李玉肖 陳艷等

[摘要] 目的 探討改進(jìn)后頭孢菌素皮內(nèi)過敏試驗（以下簡稱“皮試”）操作流程的應(yīng)用效果。 方法 選擇2011年2月～2012年9月在湖北省荊州市中心醫(yī)院輸液室（以下簡稱“我科”）行頭孢菌素皮試的8756例的患者作為對照組，以姜安麗主編的2006年版的本科護(hù)理學(xué)教材《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的頭孢菌素皮試操作流程做皮試；選擇2012年10月～2014年5月在我科行頭孢菌素皮試的患者9000例作為觀察組，采用改進(jìn)后頭孢菌素皮試操作流程做皮試；改進(jìn)后流程以護(hù)理教材作對照，從皮試液配制、皮試操作時皮膚清潔問題、皮試進(jìn)針方向與角度、皮試注射液量、皮試相關(guān)健康教育、皮試結(jié)果判斷時間六個方面進(jìn)行改進(jìn)，對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并有效實施。觀察兩組頭孢菌素皮試陽性率、疼痛率及皮試一次操作成功率。 結(jié)果 對照組皮試陽性率為9.9%（865/8756），疼痛率為19.6%（1720/8756），皮試一次操作成功率為97.4%（8531/8756）；觀察組皮試陽性率為5.0%（446/9000），疼痛率為10.6%（953/9000），皮試一次操作成功率為99.4%（8942/9000）；兩組比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。護(hù)士能快速準(zhǔn)確完成皮試液配制，提高了皮試判斷準(zhǔn)確度及工作效率，防范了雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生。 結(jié)論 改進(jìn)后的頭孢菌素皮試操作流程與臨床護(hù)理工作緊密結(jié)合，實用性更強；體現(xiàn)了以患者為中心的人性化護(hù)理理念，患者滿意度提升；提高了皮試判斷準(zhǔn)確率，減輕了患者痛苦與負(fù)擔(dān)；防范與減少了醫(yī)療安全隱患及糾紛發(fā)生，提升了護(hù)理工作質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 頭孢菌素；皮內(nèi)過敏試驗；操作流程；改進(jìn)

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0138-04

皮內(nèi)注射術(shù)是臨床常用的一項護(hù)理操作技術(shù)，具體的操作方法與流程護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)上有記錄。頭孢菌素是臨床廣泛應(yīng)用的一種抗生素，使用前必須做皮內(nèi)過敏試驗（以下簡稱“皮試”），護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)上記錄皮試液的配制方法、注意事項等均非常簡單，隨著護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展，頭孢菌素皮試在臨床上執(zhí)行次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于青霉素過敏試驗，在執(zhí)行過程中，現(xiàn)有護(hù)理教材中的流程不能滿足臨床需求，需進(jìn)行更新與改進(jìn)，以更好服務(wù)于臨床，確保為患者安全、快速、正確的注射。由此，筆者通過查閱護(hù)理文獻(xiàn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對頭孢菌素皮試操作流程進(jìn)行全面、系統(tǒng)改進(jìn)，于2012年10月～2014年5月應(yīng)用改進(jìn)后的頭孢菌素皮試操作流程為患者進(jìn)行頭孢菌素皮試9000例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2012年9月在湖北省荊州市中心醫(yī)院輸液室（以下簡稱“我科”）行頭孢菌素皮試的8756例患者作為對照組，其中男4091例，女4665例，年齡3～82歲，平均45.2歲。對照組應(yīng)用姜安麗[1]主編的2006年版的本科護(hù)理學(xué)類專業(yè)的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的頭孢菌素皮試操作流程為患者做皮試。選擇2012年10月～2014年5月在我科進(jìn)行頭孢菌素皮內(nèi)注射的患者9000例作為觀察組，男4177例，女4823例，年齡3～84歲，平均46.8歲。觀察組應(yīng)用改進(jìn)后的頭孢菌素皮試操作流程為患者做皮試。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 頭孢菌素皮試操作流程改進(jìn)前后比較分析與循證依據(jù)

選擇《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材為藍(lán)本，對頭孢菌素（先鋒霉素）皮試操作流程比較分析；用循證方法查找護(hù)理文獻(xiàn)中與皮內(nèi)注射相關(guān)知識，結(jié)合湖北省荊州市中心醫(yī)院工作實際及身邊典型案例，與教材對比，將頭孢菌素皮試操作流程從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.1 皮試液配制 改進(jìn)前方法及存在不足：教材中敘述取頭孢菌素皮試液方法如表1所示，配制成0.5 mg/mL的皮試液。理論上感覺配制皮試液方法很簡單、適用，實際工作中卻不易落實。存在不足：①目前臨床使用的頭孢菌素的單支劑量有0.5～4 g不等，常用劑型多為1 g；頭孢菌素為密封瓶包裝，密封瓶的大小不一致，但是絕大多數(shù)密封瓶均不能容納10 mL生理鹽水，一般容量在5～8 mL；按照教材中方法配制，0.5 g頭孢菌素密封瓶加生理鹽水10 mL容不下，1 g頭孢菌素密封瓶加生理鹽水20 mL更容不下。②用10 mL注射器抽吸0.1 mL藥液，準(zhǔn)確度低，誤差大。③實用性不強：因此上述方法在實踐中可行度低，我科不采用上述方法配制頭孢菌素皮試液。

改進(jìn)后方法及優(yōu)點：參考青霉素皮試液配制方法進(jìn)行，如表2所示，將頭孢菌素配制成0.5 mg/mL皮試液。配制方法優(yōu)點如下。①實用性強：與青霉素皮試液配制方法類似，除第一、二步略有不同，三、四步相同；便于記憶，切合臨床實際并得到廣泛使用。②密封瓶內(nèi)生理鹽水稀釋量的多少，按實際單支劑量的頭孢菌素成倍數(shù)增加，如1.5 g的用6 mL，2 g的用8 mL等，不存在瓶內(nèi)容量不足情況。③用1 mL注射器配制，劑量準(zhǔn)確，誤差小。

1.2.2 皮試操作時皮膚清潔問題 皮試進(jìn)針方向與角度、皮試注射液量、皮試相關(guān)健康教育、皮試結(jié)果判斷時間改進(jìn)前方法及存在不足：皮試時以70%乙醇消毒皮膚，對于酒精過敏的患者易出現(xiàn)假陽性。

改進(jìn)循證依據(jù)：劉曉云等[2]報道，對2336例皮試者不消毒直接進(jìn)行皮內(nèi)試驗，無一例出現(xiàn)皮膚感染現(xiàn)象。吳水梅等[3]報道，用生理鹽水替代75%乙醇作皮試清潔劑準(zhǔn)確可靠，方法簡便，且皮試假陽性率降低。

改進(jìn)后方法：我科改為皮試時先評估皮試部位是否清潔，清潔可直接做皮試；不清潔者用生理鹽水擦拭皮膚2次，清潔皮膚后做皮試。

1.2.3 皮試進(jìn)針方向與角度 改進(jìn)前方法及存在不足：皮試時針尖刺入皮膚角度為5°，穿刺角度太??；進(jìn)針時針頭與前臂縱軸方向一致進(jìn)針，由于前臂表皮細(xì)胞呈橫向排列，進(jìn)針時易形成皺褶，而導(dǎo)致進(jìn)針深淺度不易把握；以上兩個方面因素致穿刺時疼痛感明顯，易因受試者抗拒造成注射失敗。

改進(jìn)循證依據(jù)：楊磊等[4]報道，做皮內(nèi)注射時，針頭與前臂縱軸方向近90°，與皮膚呈5°刺入皮內(nèi)，移左手拇指固定針?biāo)?，右手推入皮試藥液；上述方法由于進(jìn)針方各向與前臂皮紋方向一致，減少進(jìn)針阻力，受試者的疼痛感減輕。付能榮等[5]報道采用針尖斜面與皮膚呈10°～40°進(jìn)針，能提高皮內(nèi)注射成功率，減輕注射時疼痛。趙文慧等[6]報道針尖斜面與皮膚呈45°進(jìn)針，能提高皮內(nèi)注射成功率，減輕注射時疼痛。筆者認(rèn)為，由于不同年齡患者皮膚厚薄程度不一，應(yīng)采取不同的進(jìn)針角度做皮試。

改進(jìn)后方法：做皮內(nèi)注射時，針頭與前臂縱軸方向近90°；7歲以下兒童配合度差，70歲以上老人皮膚角質(zhì)層薄而透明，適用于護(hù)理教材上的5°進(jìn)針；8～70歲的患者，根據(jù)評估患者皮膚的厚薄程度采取10°～45°進(jìn)針，針尖斜面進(jìn)至1/3～1/2時平行進(jìn)針，直到針尖斜面全部進(jìn)入再注入藥液。

1.2.4 皮試注射液量 改進(jìn)前方法及存在不足：做皮試時，一次注入0.1 mL藥液太多，皮丘大，判斷結(jié)果時易出現(xiàn)假陽性。

改進(jìn)循證依據(jù)：李修霞等[7]報道，做皮試時，注入皮試液量為0.02～0.05 mL所得皮丘直徑大小適宜；周意丹[8]報道，注入皮試液量以0.05 mL為宜，最多不超過0.075 mL為好，否則皮丘過大將影響結(jié)果判斷。

改進(jìn)后方法：結(jié)合我科實踐，改進(jìn)后流程規(guī)定皮試注入液量為0.05～0.075 mL。

1.2.5 皮試結(jié)果判斷時間 改進(jìn)前方法及存在不足：皮試結(jié)果判斷時間為20 min。對于介于陰性與陽性之前的皮試結(jié)果，為規(guī)避風(fēng)險，大多數(shù)護(hù)士會判斷為陽性。

改進(jìn)循證依據(jù)：劉朝輝等[9]報道，在20 min時對可疑陽性患者的皮丘、紅暈進(jìn)行標(biāo)記，延長10 min（即30 min時）再次判斷，結(jié)果為20 min觀察結(jié)果的陽性率明顯高于30 min時觀察結(jié)果的陽性率。

改進(jìn)后方法：皮試觀察時間改為20～30 min。將皮試觀察時間常規(guī)定為20 min，若皮試介于陰性與陽性之間不易判斷時，延長10 min觀察。

1.2.6 皮試相關(guān)健康教育 改進(jìn)前方法及存在不足：缺乏防范雙硫侖樣反應(yīng)的相關(guān)內(nèi)容。做頭孢菌素皮試前無飲酒史及酒精密切接觸史的詢問；頭孢菌素皮試判斷陰性后即操作結(jié)束，無應(yīng)用頭孢菌素后與酒精內(nèi)密切接觸可能會引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)的健康教育；以上兩個方面不足易致雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生。

改進(jìn)循證依據(jù)：李玉肖等[10]報道，大量飲酒后2 d內(nèi)禁止使用頭孢哌酮，防止發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。查閱護(hù)理文獻(xiàn)與臨床觀察，頭孢菌素類藥物用藥期間及用藥后1～2周與酒精作用均可引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)。

改進(jìn)后方法：我科注射患者為門診患者，皮試做完后不一定立即輸入頭孢菌素類藥物，有的只是做皮試后取藥帶回當(dāng)?shù)刈⑸洹Ｒ虼?，我科?guī)定，做皮試前，必須詢問患者2 d內(nèi)是否有大量飲酒史或酒精密切接觸史，若有，便不能做皮試，需改用其他不引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)藥物。為了防止雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生，皮試判斷陰性后，即進(jìn)行雙硫侖樣反應(yīng)健康教育，按崔小玲[11]報道方法，告知患者應(yīng)用頭孢菌素類藥物期間及停藥1～2周內(nèi)避免飲酒、食用含酒精類飲料和食物（如酒心巧克力、蛋黃派、米酒等）及與酒精類密切接觸，并在注射單上將上述內(nèi)容作簡要提示。

1.3 培訓(xùn)對象、內(nèi)容及實施方法

選擇在輸液室工作的16名臨床護(hù)士為培訓(xùn)對象，均為女性，平均年齡（39.1±6.6）歲；工作年限6～29年，學(xué)歷：本科11名，大專5名；職稱：副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師11名，護(hù)師2名。將改進(jìn)前后頭孢菌素皮試操作流程、改進(jìn)流程的循證依據(jù)、典型案例等內(nèi)容做成幻燈片，由護(hù)士長在科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，告之護(hù)士改進(jìn)原因，為什么改進(jìn)，改進(jìn)后的優(yōu)點等等，進(jìn)行深入淺出的講解，讓每一名護(hù)士均深刻認(rèn)識到改進(jìn)后的流程對醫(yī)護(hù)人員和患者帶來的良好作用與影響。如雙硫侖樣反應(yīng)就以某醫(yī)院因未進(jìn)行雙硫侖樣反應(yīng)健康教育，患者發(fā)生了雙硫侖樣反應(yīng)引發(fā)糾紛的案例說明其重要性。在理論培訓(xùn)之后，護(hù)士長對全科護(hù)士進(jìn)行操作示范，指導(dǎo)練習(xí)。應(yīng)用開始1個月內(nèi)應(yīng)用晨間提問時間，對上述理論知識內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)鞏固，確保人人掌握。護(hù)士長每周進(jìn)行隨機抽查（現(xiàn)場查看與詢問患者感受）和操作指導(dǎo)，并在月質(zhì)量講評上進(jìn)行執(zhí)行與檢查情況講評，督導(dǎo)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范有序執(zhí)行。

1.4 效果評定方法

制訂頭孢菌素皮試情況登記表，由科室統(tǒng)一培訓(xùn)的當(dāng)班護(hù)士登記患者姓名、性別、年齡、皮試結(jié)果、疼痛感覺、皮試一次操作成功率。皮試結(jié)果按《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，皮試結(jié)果判斷陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。皮試結(jié)果判斷陽性：局部皮丘隆起，出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1 cm，或出現(xiàn)偽足，有癢感；嚴(yán)重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至出現(xiàn)過敏性休克。皮試疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：以患者主訴和表情為標(biāo)準(zhǔn)，以痛苦表情或訴疼痛強烈、疼痛較強評定為皮試疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS 3.1中文統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施改進(jìn)后頭孢菌素皮試操作流程，取得如下效果：①配制皮試液方法簡單實用，護(hù)士人人掌握，能快速規(guī)范完成；②做皮試前僅需評估皮試部位清潔，減少了皮膚消毒環(huán)節(jié)及酒精過敏的假陽性反應(yīng)，節(jié)約了操作時間與操作成本，提高了工作效率；③針對不同人群采取改進(jìn)不同進(jìn)針角度、進(jìn)針方法，皮試液量的減少減輕了皮試疼痛感與一次操作成功率；④皮試觀察時間適當(dāng)延長，減少了假陰性與假陽性的發(fā)生，提高了皮試結(jié)果判定準(zhǔn)確度；⑤皮試前酒精密切接觸史的詢問、皮試后的雙硫侖樣反應(yīng)防范的健康教育，防范了雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生。兩組患者頭孢菌素皮試陽性率、疼痛率及皮試一次操作成功率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 與臨床護(hù)理工作緊密結(jié)合，實用性更強

由于護(hù)理教材編寫工程較大，因此更新周期一般10年左右；與之相比，醫(yī)學(xué)與護(hù)理雜志每月均有出版，醫(yī)學(xué)護(hù)理的許多新觀念均能快速傳達(dá)給醫(yī)護(hù)人員；隨著護(hù)理專業(yè)不斷發(fā)展，護(hù)理人員們需不斷學(xué)習(xí)，將護(hù)理新觀念應(yīng)用到實際工作中，才能滿足患者不斷增長的護(hù)理需求。我科改進(jìn)后的頭孢菌素皮試操作流程充分吸收了護(hù)理雜志、護(hù)理學(xué)術(shù)講座、身邊護(hù)理經(jīng)典案例中的新觀點，將流程改進(jìn)更貼近于臨床工作，實用性更強，因此得到科內(nèi)護(hù)士的廣泛認(rèn)同，積極參與，認(rèn)真有效的執(zhí)行。

3.2 體現(xiàn)以患者為中心的人性化護(hù)理理念，患者滿意度提升

皮試是一個臨床常見的護(hù)理操作，皮試因進(jìn)針角度淺，注射時患者常感覺疼痛，改進(jìn)后的流程，在減輕患者疼痛方面收效好，部分患者做皮試后訴說做皮試一點都不痛，還沒感覺疼皮試就做完了，護(hù)士的操作得到了患者的肯定與贊揚。上述做法更關(guān)注了減輕患者軀體的不適，體現(xiàn)了對患者的人性關(guān)懷，患者滿意度提升。

3.3 提高皮試判斷準(zhǔn)確率，減輕患者痛苦與負(fù)擔(dān)

改進(jìn)后流程因增加了皮試觀察時間，減少了假陰性發(fā)生，減少了遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；減少了假陽性發(fā)生，提高了皮試判斷準(zhǔn)確率；做皮試時取消酒精消毒皮膚，減少了因酒精過敏或刺激引發(fā)的假陽性；皮試液量的減少，避免了因皮丘過大而誤判皮試陽性的概率；上述多項改進(jìn)有效提升了我科的皮試判斷準(zhǔn)確率，減少了患者皮試假陽性又重做其他皮試的發(fā)生率，減少了患者重復(fù)皮試的痛苦與費用，縮短了就診時間，減少了因皮試判斷結(jié)果而引發(fā)的患者不滿意情況及醫(yī)療糾紛隱患。

3.4 防范與減少醫(yī)療安全隱患及糾紛發(fā)生，提升護(hù)理工作質(zhì)量

應(yīng)用頭孢菌素類藥物引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)的原因：注射頭孢菌素類藥物前2 d、用藥期間、用藥后1～2周內(nèi)大量飲酒或與酒精密切接觸，致酒精不能正常代謝而引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)，典型表現(xiàn)：頭暈、胸悶、呼吸困難、出汗、血壓下降等甚至休克，嚴(yán)重者可致患者心跳、呼吸停止致死[12]。護(hù)士在為患者應(yīng)用頭孢類藥物的過程中，做頭孢菌素皮試前不詢問48 h內(nèi)飲酒史，有可能出現(xiàn)皮試陰性后注射引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)導(dǎo)致患者死亡；皮試判斷陰性后護(hù)士不告知患者1周內(nèi)忌酒及與酒精密切接觸，患者因不知曉可能會與酒精類接觸，引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)致嚴(yán)重不良后果。改進(jìn)后頭孢菌素皮試流程注重注射全程健康教育，預(yù)防與減少了雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生，對患者杜絕了不必要傷害，杜絕了醫(yī)療安全隱患，減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生，切實提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-01-22 本文編輯：李亞聰）