黃春柳 羅柳宜 陳 莎 覃興龍

黃春柳:女，本科，副主任護師，護士長

膽脂瘤型中耳炎是耳科的常見病、多發(fā)病，其特征性表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，從而引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，給患者的生活和工作帶來巨大的影響。乳突切開并鼓室成形術(shù)是治療膽脂瘤型中耳炎較為常見的手術(shù)方式［1］。鼓室成形術(shù)修復(fù)材料的選擇對術(shù)后愈合至關(guān)重要，我科自2010年1月～2013年12月，對52 例膽脂瘤型中耳炎患者應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)材料行鼓室成形術(shù)，經(jīng)積極的護理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者52 例，其中男28 例，女24 例。年齡16～66 歲。病程3 個月～6年。均為單耳發(fā)病。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)鼓膜松馳部或緊張部穿孔。(2)顳骨HRCT 中耳有膽脂瘤形成，可伴有骨質(zhì)破壞。(3)聽力為傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾。(4)咽鼓管通暢，鼻及鼻咽部檢查無異常。(5)無顱內(nèi)、外并發(fā)癥。0～10 dB 術(shù)前測純音聽閾值為0．5，1．0，2．0，4．0 kHz，語言頻率區(qū)聽閾氣骨導(dǎo)差的平均值0～10 dB為0 耳(0．00%)，11～20 dB 為3 耳(5．77%)，21～30 dB為16 耳(30．77%)，31～40 dB 為25 耳(48．08%)，大于40 dB 為8 耳(15．38%)，平均氣導(dǎo)為(54．1 ±6．5)dB，平均骨導(dǎo)為(13．6 ±7．6)dB。

1．2 治療方法 患者均采用氣管插管全麻，行乳突根治鼓膜成形術(shù)。均應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)移植材料，術(shù)后經(jīng)抗感染治療、換藥護理，10 d 后去除外耳道填塞物，觀察鼓膜情況，以后每2 周復(fù)查1 次，隨訪6 個月。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，等級資料的比較采用Wilcoxon 配對符號秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

術(shù)后經(jīng)嚴密觀察護理，10 d 后取出外耳道填塞物。5 例外耳道皮膚及鼓膜表面有膿性分泌物，移植物脫落，經(jīng)抗生素治療，穿孔未愈合，行二期手術(shù)，穿孔愈合。余47 例術(shù)后均一期愈合、干耳。術(shù)后3 個月行純音測聽與術(shù)前比較各頻率段均有所提高，見表1。

表1 術(shù)后3 個月與術(shù)前純音測聽比較 例(%)

3 護 理

3．1 一般護理 術(shù)前作好患者的心理護理，介紹此手術(shù)的治療流程及效果，我院用錄制預(yù)后患者視頻，以“現(xiàn)身說法”的形式解除其顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，并根據(jù)不同患者，針對疾病特征，將術(shù)后可能出現(xiàn)的情況如實告訴患者，以使患者對該病的治療現(xiàn)狀有一個客觀的了解，對術(shù)后效果有一個正確的認識。術(shù)前1 d 術(shù)耳備皮，范圍在術(shù)耳周圍發(fā)際5～7 cm。術(shù)后全麻患者按全麻術(shù)后常規(guī)護理。完全清醒后返回普通病房，患者可正常起居活動，注意保暖，防止感冒，勿用力擤鼻、打噴嚏。術(shù)后注意觀察患者的體溫、脈搏和血壓，觀察切口滲出情況。

3．2 并發(fā)癥護理 (1)疼痛。疼痛是患者圍手術(shù)期最恐懼的，為了減輕患者的疼痛，經(jīng)患者同意，與麻醉科合作，術(shù)后患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，有效緩解了患者的疼痛。(2)聽力下降。由于術(shù)后外耳道內(nèi)需填塞碘仿紗條，加上外耳包扎及術(shù)后一段時間內(nèi)鼓室內(nèi)有滲出，均可能使患者術(shù)后2 周內(nèi)聽力下降，有時可出現(xiàn)低調(diào)耳鳴和血管波動性耳鳴［2］?；颊邔πg(shù)后出現(xiàn)的暫時聽力下降等易產(chǎn)生恐懼，護士應(yīng)首先與主治醫(yī)師取得聯(lián)系，給予患者合理解釋，告訴患者這是一種暫時的現(xiàn)象，聽力的提高在術(shù)后1～3 個月可達到最好的水平。(3)眩暈。膽脂瘤型中耳炎的病理學(xué)特點之一是壓迫使骨質(zhì)吸收破壞，而半規(guī)管骨質(zhì)破壞致局限性迷路炎最常見的合并癥是眩暈。護理人員要注意向患者解釋發(fā)生眩暈的原因，遵醫(yī)囑予以眩暈寧、高滲葡萄糖等治療，眩暈發(fā)作時囑患者閉目靜臥，頭部制動，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步坐起或下床活動，并指導(dǎo)患者做體位療法，患者閉眼從坐位到側(cè)臥，無眩暈時保持30 s再轉(zhuǎn)向另一側(cè)，交替進行3～5 次。(4)面癱。術(shù)后出現(xiàn)面癱多為面神經(jīng)嚴重損傷，可能原因為面神經(jīng)裸露、局部炎癥、水腫波及面神經(jīng)以及周圍炎癥組織壓迫所致［3］。術(shù)后護理要注意觀察患者口角、額紋、皺眉與閉目，看患者有無面癱表現(xiàn)，如有應(yīng)及時向醫(yī)師匯報，按醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)藥，指導(dǎo)患者作面肌、眼瞼和鼻翼等部位按摩，以促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉收縮。(5)感染。綠膿桿菌感染是膽脂瘤型中耳炎較常見的感染［4］，術(shù)后換藥時護士應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)備無菌換藥物品，協(xié)助醫(yī)師換藥治療。本組病例均在術(shù)后第1，3，5 天更換外敷料，觀察切口有無感染，引流管拔除以后注意加壓包扎，保證耳后無死腔形成，是防止術(shù)后感染的要點之一。

3．3 出院指導(dǎo) 告知患者注意加強鍛煉，防止感冒，盡量避免咳嗽及擤鼻動作，以免增加咽鼓管及中耳壓力。定期復(fù)查，由于中耳病變，如中耳纖維化、膽脂瘤復(fù)發(fā)、鼓膜穿孔和中耳炎等，即使假體設(shè)計的非常完美，也可能發(fā)生擠脫［5］。因此，早期復(fù)查最為重要，一般術(shù)后6 個月內(nèi)每2 周復(fù)查1 次，之后6 個月每月復(fù)查1 次，1年之后應(yīng)3 個月至半年復(fù)查1 次。對耳內(nèi)痂皮，要定期到醫(yī)院讓醫(yī)師處理;耳痛、耳內(nèi)有分泌物時，應(yīng)立即就診?；颊呒凹覍俣嗳狈Υ祟惣膊〉闹委熥o理知識，對此我們加強院外的健康宣教，采用建立電話微信群或QQ群進行24 h 在線聯(lián)系，群內(nèi)患者及家屬如有疑問或不適，可及時與醫(yī)師護士聯(lián)系，隨時給予在線答疑。

4 體 會

生物羊膜材料來源于健康孕產(chǎn)婦的胎盤，經(jīng)過加工、生產(chǎn)，較厚的基底膜無血管基質(zhì)是其結(jié)構(gòu)特點。羊膜已廣泛應(yīng)用于組織工程技術(shù)研究及多種細胞的培養(yǎng)，如角膜細胞、黏膜上皮細胞、神經(jīng)細胞、表皮細胞、軟骨細胞及成纖維細胞等，并取得明顯效果。由于羊膜具有低抗原性、抗微生物性，有很強的抗黏附作用，羊膜移植為基底層移植，有輕度非特異性抗病毒及抗細菌作用，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險較小，符合鼓膜修補材料的要求［5］。國內(nèi)文獻報道［5］，生物羊膜鼓室成形術(shù)的愈合率為96．2%。本研究通過對52 例中耳膽脂瘤患者，在顯微鏡下應(yīng)用生物羊膜作為乳突切開并鼓室成形術(shù)的修復(fù)材料，47 例成功，5 例失敗，成功率90．38%。失敗的5 例可能與鼓膜瘢痕鈣化影響血運及中耳感染未完全控制、患者未嚴格遵循護理指導(dǎo)導(dǎo)致移植材料過早脫落有關(guān)。手術(shù)的成功與選擇合適病例、手術(shù)技巧熟練、科學(xué)的術(shù)后護理及院外指導(dǎo)等因素有關(guān)，而羊膜良好生物相容性的特性起到了重要作用。

鼓室成形術(shù)在我國耳鼻喉科廣泛開展，其理想的結(jié)果是術(shù)后形成完好的鼓膜，移植物在干凈、干燥的耳內(nèi)成活，咽鼓管功能正常。文獻報道，術(shù)后鼓膜擠脫發(fā)生率高達5%～39%，與移植材料的特性有一定的關(guān)系。通過本組病例，我們發(fā)現(xiàn)，患者對相關(guān)疾病的治療護理知識缺乏，術(shù)后個人不科學(xué)的生活習(xí)慣及院外護理指導(dǎo)不到位，也是增加鼓膜脫落、復(fù)發(fā)的重要因素。所以，術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)后精心的護理，保持咽鼓管通暢，加強術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理，按時換藥，合理膳食，正確的出院指導(dǎo)及定期復(fù)查等有效護理措施，是保障應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)材料行鼓室成形術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］林 靜，陳爾嘉，羅 玲，等．軟骨鼓膜修補聯(lián)合Ⅲ型鼓室成形治療粘連性中耳炎的手術(shù)配合［J］．護理實踐與研究，2013，10(8):138－139．

［2］葉建國．生物羊膜移植在治療外傷性鼓膜穿孔中的應(yīng)用［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(3):478－479．

［3］姜宇英，胡桂芬，陳惠卿．乳突根治伴鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的圍術(shù)期護理［J］．解放軍護理雜志，2009，26(3B):39－40．

［4］楊德芬．開放式鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的療效觀察與護理［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(6):761．

［5］李軍政，陳偉南，許教遠，等．生物羊膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用探討［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(8):947－948．