王學梅 周玉玲 孫 芹 吳金防 孫照美

王學梅:女，本科，副主任護師，護理部副主任

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，其目的是尋找系統(tǒng)過錯與責任，制定預防措施和可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化［1］。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一［2］，外科手術是食管癌的主要治療手段［3］，胃代食管是上消化道重建中最常用術式，但其缺點是術后出現不同程度胸胃綜合征，嚴重影響患者的生活質量［4］。我科2012年5月對食管癌術后患者發(fā)生的胸胃綜合征采取RCA 法進行分析，制定改進措施并落實于患者，效果良好?，F報道如下。

1 臨床資料

選取我院2011年4月～2012年4月未實施RCA 前食管癌術后經口進食患者40 例為研究對象，男32 例，女8 例。年齡51 ～77 歲。食管中段癌35 例，食管下段癌5 例。選取2012年5月～2013年12月實施RCA 后患者40 例，男31 例，女9 例。年齡50 ～76 歲。食管中段癌37 例，食管下段癌3例。兩組患者手術方式均為食管癌根治胃代食管胸內吻合術，術后病理證實為食管癌患者。兩組患者性別、年齡、病情方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2．1 RCA 團隊組成與資料收集

2．1．1 成立RCA 小組 (1)人員組成。由護理部副主任(任總督導)、科護士長(任副督導)、病區(qū)護士長、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責任組長及責任護士9 名人員組成。(2)培訓。經過1 周RCA 理論培訓，小組人員均具備獨立調查、分析問題的能力。

2．1．2 資料收集 (1)對40 例患者、2 個病區(qū)26 名護士及普胸外科醫(yī)師8 名訪談，其目的是為了收集與事件相關的詳細資料，不遺漏細節(jié)，為事件分析及確認問題提供更多證據。內容包括進食的時間、量、食物的種類，發(fā)生胸胃綜合征的時間及患者耐受程度。(2)查閱患者護理記錄單、出院電話回訪單、不良事件上報單。(3)查閱相關文獻。

2．2 找出近端原因 采用“魚骨圖”工具找出導致食管癌術后發(fā)生胸胃綜合征的最直接原因，即近端原因，從中挑出優(yōu)先要考慮分析的3 個問題。(1)護士、患者根據自己的習慣思維理解飲食指導(如少食多餐，細嚼慢咽，進食量不宜過多，速度過快)，使進食量大或速度快。(2)進食時無護士床邊督導。(3)溝通不到位。原因:一是護士機械地執(zhí)行書本知識，沒考慮患者的個體差異;二是頻繁更換陪護致未按要求進食;三是患者忘了飲食要求。

2．3 確認根本原因 通過對事件發(fā)生的近端原因進行更深層次地探索和挖掘，以確認根本問題，進一步追溯事件發(fā)生的近端原因，分析與事件相關的系統(tǒng)原因，包括人力資源、溝通、培訓、循證等，從中篩選出根本原因。根據以下3 個問題辨別是根本原因還是近端原因:(1)當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎。(2)如果這個原因被糾正或排除以后，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎。(3)原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎。如果答案為“是”，為近端原因，如果答案為“否”，則為根本原因。

通過討論分析，確認食管癌術后發(fā)生胸胃綜合征的根本原因為:(1)缺乏一套完整的、具有量化指標的經口進食期間的飲食指導方案。(2)口頭宣教易遺忘或記憶不全，未建立飲食指導卡。(3)護士培訓不足。臨床護士年輕化，工作量大，不了解手術過程及手術對機體的影響，尤其對術后進食速度及量要求的重要性認識不足。有調查顯示［5］，培訓和溝通不足是最常見的根本原因。

2．4 制定和執(zhí)行整改措施

2．4．1 立足根本原因制定優(yōu)化經口進食各環(huán)節(jié)流程:(1)拔除胃管后根據患者的年齡、身高、體重及每日的活動量計算總能量及各種營養(yǎng)素的需要量。流質供能3250 ～6100 kJ/d，半流質供能6250 ～7580 kJ/d，普食供能9230 ～10650 kJ/d。將每階段的飲食根據患者的經濟狀況、口味及平衡膳食寶塔做成食譜，用餐時間排列成表，做成飲食卡。(2)全流質第1 天每次給50 ml，時間20 min，每小時1 次，共12 次。第2 天給100 ml/次，時間30 min，每天6 ～8 次。第3 天給150 ～200 ml/次，時間30 min，每天6 ～8 次。(3)半流質飲食，每次200 ml，時間30 min，每天6 次。(4)普食。進普食量為手術前飯量的一半，每天4 ～6 次，每次進食時間30 ～40 min。經2 周后過渡手術前飯量的3/4，每天3 ～4 次，進食時間相同。(5)進食后務必由家屬陪同散步15 min 以上;床頭抬高30°以上。睡前2 h 禁止進食，預防反流性食管炎的發(fā)生。(6)住院期間由責任護士床邊負責患者進食量、速度及種類，出院后電話指導選定的家庭陪伴人員督導患者進食的速度及梯度1 個月。

2．4．2 安排組長參與術前討論、參觀手術全過程及術后跟隨醫(yī)師早晚查房，隨時溝通進食過程中存在的問題，指導病區(qū)護士連續(xù)完成飲食計劃。

2．4．3 加強護士培訓，為患者提供同質化的護理?？谱o士長將新流程建立的意義及實施方法告知全科護士，對相關理論進行學習。采用情景再現、現場提問及指導的方式培訓、考核護士，達到人人過關。護士長每天對流程實施質量進行檢查評價并記錄，每月針對存在的問題進行專項討論，制定改進措施，進一步完善流程。

2．4．4 合理安排人力資源，實行彈性排班，滿足患者進餐時護士的督導作用。

2．5 觀察指標 胸胃綜合征的臨床表現:進食后出現胸悶、氣促、心悸、不能平臥等胸腔壓迫癥狀，甚至造成對飲食恐懼、焦慮等。觀察兩組患者術后經口進食第1 周及1 個月時胸胃綜合征的發(fā)生率。

2．6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19．0 統(tǒng)計軟件，計數資料的比較采用確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

3 結 果(表1)

表1 兩組患者經口進食胸胃綜合征發(fā)生率比較 例(%)

4 討 論

RCA 是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院管理工作中執(zhí)行RCA，提倡建立“持續(xù)性質量改進”的文化［6］。護理工作多為人為的判斷與操作，需要構建安全的工作環(huán)境，包括制定明確的工作職責及標準化工作流程等，將人為的錯誤降到最低。RCA 的應用，使管理者認識到“過錯在系統(tǒng)”，工作重心集中到系統(tǒng)的改進和完善上，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討，不同于國內傳統(tǒng)的護理安全管理模式。

胸胃綜合征是指胃代食管手術患者進食后出現胸胃擴張，導致胸悶、氣促、心悸等一些胸腔壓迫癥狀，嚴重者出現呼吸困難，患者易產生對飲食恐懼、焦慮等一系列精神障礙，嚴重影響患者術后的生活質量。通過經口進食流程的優(yōu)化，有效提高了患者進食的依從性，降低了胸胃綜合征的發(fā)生率。食管癌術后大多數患者對怎樣進食，進食哪些食物茫然不知所措。而醫(yī)護人員在進行飲食指導時，往往給予比較籠統(tǒng)的、形式化的教育，如少食多餐，細嚼慢咽，進食量不宜過多，速度過快，究竟量多少是多，時間多長是快，并未明確告知。有調查發(fā)現［6］，術后經口進食期間患者對進食量的強烈需求占77．5%;進食種類的強烈需求占61．66%;禁忌的飲食強烈需求占71．66%;進食期間的注意事項強烈需求占58．33%。提示護士必須為患者提供量化、個性化、切實可行的飲食指導，幫助患者達到較好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質量。

通過對食管癌術后經口進食量、速度及進食時間的監(jiān)控，達到梯度增加的進食量、逐漸減少的進食次數及量化的進食速度。增加機體的耐受性及適應性，有效降低胸胃綜合征發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義。使用個性化的飲食卡，責任護士全程床邊指導，既保證了進食量及速度的控制，減少了胸胃綜合征的發(fā)生;又增加了患者的安全感，滿足了患者的心理需求，減少了因進食后引起不適的恐懼感，融洽了護患關系，提高了遵醫(yī)行為及優(yōu)質護理內涵。本研究中小組人員采用收集資料、優(yōu)化進食流程、制作飲食指導卡、制定飲食宣教單、組織全科培訓、現場考核及指導等一系列多樣化培訓和教育手段，確保全科護士正確實施RCA 后流程，降低了胸胃綜合征的發(fā)生率，提高患者進食的依從性及遵醫(yī)行為，推動優(yōu)質護理向縱深發(fā)展。

［1］張宗久．中國醫(yī)院評審實務［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:306-312．

［2］王文憑，陳龍奇．食管癌外科治療新進展［J］．中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(11):1797．

［3］Methasate A，Trakamsanga A，Akaraviputh T，etal．Radical esophagectomy for esophageal caneer．Results in Thai Patients［J］．Med Assoc Thai，2010，93(11)1256-1261．

［4］蘇鵬飛，李 偉，段東奎，等．食管癌切除術中胸胃綜合征的預防［J］．中國當代醫(yī)藥，2013，20(23):42-43．

［5］徐偉萍．根本原因分析法在安全護理管理中的應用［J］．護士進修雜志，2008，23(5):414-416．

［6］劉克英，王叢英，劉 進，等．根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用［J］．護理研究，2012，26(6B):1614-1615．

［7］江 濱，譚小輝，張麗平，食管癌病人飲食健康教育需求的調查分析［J］．護理研究，2011，25(12C):3326-3327．