林金幼，馮志仙，章梅云，邵樂文，徐 紅，沈麗娜，邵榮雅，趙雪紅，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

約束具使用率是精神科護(hù)理質(zhì)控的敏感性指標(biāo)之一［1］。精神病患者常因精神癥狀或行為問題而使用約束，文獻(xiàn)報(bào)道［2－4］，精神病患者發(fā)生約束相關(guān)的受傷或死亡事件不斷上升。減少約束使用，向患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，臨床醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)對(duì)護(hù)理實(shí)踐指南做出研究與優(yōu)化。本研究在循證的基礎(chǔ)上，通過專家小組討論、專家函詢法，初步構(gòu)建了精神科減少約束使用的策略，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 確定專家小組 專家小組由15人組成，其中臨床護(hù)理管理專家7人，資深護(hù)士長(zhǎng)8人。學(xué)歷構(gòu)成：碩士1人，在讀碩士9人，本科5人。職稱：主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師7人，主管護(hù)師7人。專家小組成員主要負(fù)責(zé)確定精神科減少約束使用策略的條目，形成專家函詢問卷，確定函詢專家，對(duì)函詢返回的信息進(jìn)行整理分析。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。

1.2 確定函詢專家 針對(duì)本研究的目的與專家小組討論意見，在浙江省內(nèi)選擇臨床護(hù)理／精神病學(xué)專家50名左右。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：專家所在醫(yī)院級(jí)別為三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院類型為綜合性醫(yī)院或精神病?？漆t(yī)院；專家崗位要求為精神科臨床?？迫藛T，從事精神科工作10年以上；專家職稱要求為具有主管護(hù)師／主治醫(yī)師及以上職稱；對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢，并能保證持續(xù)參加本研究的幾輪函詢。

1.3 循證并確定第一輪函詢問卷 通過檢索Cochrane、MEDLINE、Pubmed、EBSCO、CINAHL、EIsevier及www.guideline.gov網(wǎng)站；檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索了大量相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證知識(shí)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。共納入文獻(xiàn)85篇，其中Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)17篇、Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)2篇、Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)43篇、Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)7篇、Ⅴ級(jí)文獻(xiàn)16篇，所有納入的文獻(xiàn)質(zhì)量為A 級(jí)或B級(jí)。研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行整理、分析、歸納、總結(jié)，初步形成了4個(gè)維度41條目的精神科減少患者約束使用的策略。

1.4 問卷的發(fā)放與回收 將初步擬定的函詢表采用電子郵件的方式進(jìn)行發(fā)放，兩輪函詢后，函詢專家意見趨于集中則函詢結(jié)束。在第一輪函詢結(jié)束后，函詢結(jié)果經(jīng)整理、分析，由專家小組討論，對(duì)函詢專家意見進(jìn)行取舍，修改部分條目，并形成第二輪的函詢問卷。問卷包括三部分：?jiǎn)柧碚f明、問卷主體和專家一般情況調(diào)查表。問卷說明：研究的目的、填寫要求、回寄時(shí)間限制等。問卷主體：包括專家組討論確定的各級(jí)條目的內(nèi)容，對(duì)相應(yīng)條目的重要性和可操作性依照Likerts 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，5－很重要、4－重要、3－般重要、2－不太重要、1－不重要，同時(shí)附有修改意見欄，專家可提出自己的修改或增刪意見和理由。專家一般情況調(diào)查表包括護(hù)齡／醫(yī)齡、從事護(hù)理／臨床管理工作的年限、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域等個(gè)人特征，此外還附有專家對(duì)研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，以助于了解專家權(quán)威程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入與核對(duì)。采用SPPS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)條目最大值、最小值、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、百分比等進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、協(xié)調(diào)系數(shù)等，以分析函詢結(jié)果的可靠性。Cr＝［判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）＋熟練程度系數(shù)（Cs）］／2。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家一般情況 見表1。

2.2 專家積極程度 本研究進(jìn)行了兩輪的專家函詢。第一輪發(fā)放問卷50 份，回收有效問卷37份，有效率為74.00%，25位專家提出了37條意見和建議。第二輪專家咨詢共發(fā)出37份專家咨詢表，有效問卷32份，有效率為86.49%，13位專家提出了6條意見。

表1 函詢專家一般情況（n＝37）

2.3 專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家權(quán)威程度與協(xié)調(diào)程度

2.4 精神科減少患者約束使用的策略 最終確立包含管理、教育、替代的使用及正確使用約束4個(gè)維度41條目的精神科減少患者約束使用的干預(yù)策略，見表3。

表3（續(xù)）

3 討 論

3.1 基于Delphi法構(gòu)建精神科減少患者約束使用策略的科學(xué)性 從函詢專家的一般情況來看，專家涵蓋了精神科臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、臨床醫(yī)學(xué)管理，大多數(shù)專家具有高級(jí)職稱，均是從事臨床10年以上的專科人員，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)全面，能從管理、臨床實(shí)踐等不同角度來對(duì)本研究發(fā)表意見與建議，因此，本研究的函詢專家具有較好的代表性。調(diào)查問卷的有效回收率代表專家參與調(diào)查的積極性，而專家提出的意見與建議是進(jìn)行資料收集分析的有效保證。本研究?jī)奢喓儗＜覇柧淼挠行史謩e為74.00%與86.49%，兩輪提出意見與建議的專家分別是25 位（參與率67.57%）與13 位（參與率40.63%），顯示函詢專家對(duì)本研究的調(diào)查是積極參與的。Cr代表函詢專家對(duì)研究指標(biāo)的判斷與評(píng)價(jià)，是研究可靠性的保證，有研究［5］表明Cr≥0.70被認(rèn)為咨詢結(jié)果是可靠的。本研究?jī)奢喓儗＜业腃r分別是0.826和0.835，提示該研究具有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果是可靠的。條目的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)來表達(dá)，變異系數(shù)小表示專家在條目的重要性與可操作性協(xié)調(diào)程度高，本研究經(jīng)過兩輪專家函詢，變異系數(shù)逐漸趨于減小，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P＝0.000，說明函詢專家意見是可靠的、協(xié)調(diào)的，結(jié)果是可取的。

3.2 函詢專家修改意見的討論分析

3.2.1 增補(bǔ)的條目 在第一輪專家函詢后，函詢專家爭(zhēng)議較大的內(nèi)容是關(guān)于有效替代的問題。有11位專家提出臨床上有效的替代很少，特別是在人員緊張的情況下，替代的效果不理想，導(dǎo)致很多時(shí)候會(huì) 使用約束。Kontio 等［6］對(duì)22 名護(hù)士及5名醫(yī)生進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示替代干預(yù)包括保證患者在護(hù)士的視線內(nèi)，與患者積極溝通、提供患者各類活動(dòng)，改變環(huán)境，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，藥物干預(yù)，允許患者在自己房間內(nèi)獨(dú)處，安置患者在隔離間內(nèi)不關(guān)門，不間斷地巡視，患者攻擊或行為紊亂時(shí)予以身體保護(hù)，利用醫(yī)生的權(quán)威，需要有更多的男護(hù)士，報(bào)警系統(tǒng)等。Kontio［7］的另一研究中，訪談對(duì)象為有過約束與隔離經(jīng)歷的精神病患者，這些患者亦提及相似的訴求。Downey 等［8］的調(diào)查研究結(jié)果顯示，98%精神病院急診科首先使用約束替代。替代的方法包括一對(duì)一干預(yù)、獨(dú)處、體力活動(dòng)、藥物使用、教牧照護(hù)等。調(diào)查顯示受歡迎的約束替代干預(yù)為口頭語言干預(yù)（84%），其次為一對(duì)一的干預(yù)（79%），其他如減少刺激、予食物或飲料［8］?；谶@些研究的結(jié)果，專家小組討論認(rèn)為可以在教育干預(yù)“約束替代的使用技術(shù)”中增補(bǔ)這些替代內(nèi)容，以便于臨床操作。優(yōu)先使用替代符合患者的利益，也表達(dá)了約束作為最后使用的手段這一理念。在第二輪函詢中，有函詢專家認(rèn)為可操作性提高了。另外，還增加了條目“與照顧者或法定監(jiān)護(hù)人協(xié)商約束使用”。有1位專家建議增加防暴室，小組討論予以采納，在第二輪“替代的使用”這一維度中增加條目“建立防暴室”。

3.2.2 修改的條目 對(duì)有歧義的項(xiàng)目名稱予以修改，如將條目“減少約束使用的政策”“減少約束使用的流程”分別改為“減少約束使用率的政策”及“減少約束使用率的流程”，“減少床位與增加員工”改為“提高護(hù)患比”，“成立約束評(píng)估委員會(huì)”改為“成立約束評(píng)估督查小組”，“立法控制約束與隔離的使用”改成“落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，控制約束與隔離的使用”，以適合國(guó)內(nèi)的語言表達(dá)。如第一輪中“減少床位與增加員工”，函詢專家認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)院床位普遍緊張，減少床位不符合實(shí)際，可操作性不強(qiáng)。專家小組討論認(rèn)為基于目標(biāo)一致性原則，條目的設(shè)置應(yīng)與臨床實(shí)際相適應(yīng)，因此將此條目改為“提高護(hù)患比”。因?yàn)橛邢到y(tǒng)評(píng)價(jià)［9］發(fā)現(xiàn)改變員工水平通常是以護(hù)患比來描述，有證據(jù)支持通過增加注冊(cè)護(hù)士，約束時(shí)數(shù)由每月1 030h下降到408h，高護(hù)患比與低約束率成正相關(guān)，人員配置的改變會(huì)促成約束率下降的結(jié)果。在第二輪中盡管函詢專家認(rèn)可此條很重要，可操作性的變異系數(shù)由0.460降至0.358，但仍高于納入標(biāo)準(zhǔn)（變異系數(shù)＜0.3）。函詢專家認(rèn)為在人員普遍緊張的現(xiàn)實(shí)條件下是不可能的，此外增加人員還涉及到醫(yī)院的人員支出費(fèi)用等。經(jīng)過專家小組的慎重權(quán)衡，最終保留了此條目，以促進(jìn)醫(yī)院的人員配置，保證臨床護(hù)理實(shí)踐的安全。

3.2.3 刪除的條目 第一輪專家函詢后，有11位函詢專家認(rèn)為條目“氣道是否壓迫”與“呼吸是否通暢”的評(píng)估重復(fù)。專家小組討論認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是評(píng)估呼吸情況，預(yù)防窒息的可能性，基于目標(biāo)一致性的原則，予以采納并在第二輪中刪除條目“氣道是否壓迫”，保留“呼吸是否通暢”的評(píng)估。關(guān)于約束醫(yī)囑開立時(shí)機(jī)有專家建議刪除“PRN 醫(yī)囑”，專家認(rèn)為這有可能導(dǎo)致約束的濫用或過度使用約束。小組討論決定采納，并與“緊急狀態(tài)下的醫(yī)囑”合并成一條為“需要使用時(shí)由醫(yī)生開具ONCE醫(yī)囑，超過24h需重新評(píng)估再開醫(yī)囑”。

3.3 本研究存在的不足與后續(xù)研究建議 本研究初步構(gòu)建了“精神科減少約束使用的策略”。由于國(guó)內(nèi)關(guān)于精神科減少患者約束使用的相關(guān)研究的稀缺，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)循證護(hù)理資源存在嚴(yán)重不足，本研究的循證資源主要來自國(guó)外；再者，研究時(shí)間、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際條件等的限制，本研究未能進(jìn)行實(shí)際操作使用以檢驗(yàn)其信效度，其本土化的程度需在今后的研究中進(jìn)一步深入和完善。

［1］Bak J，Brandt－Christensen M，Sestoft DM，et al.Mechanical restraint－which interventions prevent episodes of mechanical restraint？－A systematic review［J］.Perspect Psychiatr Care，2012，48（2）：83－94.

［2］Heinze C，Dassen T，Grittner U.Use of physical restraints in nursing homes and hospitals and related factors：a cross－sectional study［J］.Journal of Clinical Nursing，2012，21（7－8）：1033－1040.

［3］Lane C，Harrington A.The factors that influence nurses’use of physical restraint：a thematic literature review［J］.International Journal of Nursing Practice，2011，17（2）：195－204.

［4］Stewart D，Bowers L，Simpson A，et al.Manual restraint of adult psychiatric inpatients：a literature review［J］.Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing，2009，16（8）：749－757.

［5］廖琦，桂金艷.Delphi法在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2015，29（1）：269－271.

［6］Kontio R，V?lim?ki M，Putkonen H，et al.Patient restrictions：are there ethical alternatives to seclusion and restraint？［J］.Nursing Ethics，2010，17（1）：65－76.

［7］Kontio R，Joffe G，Putkonen H，et al.Seclusion and restraint in psychiatry：patients’experiences and practical suggestions on how to improve practices and use alternatives［J］.Perspectives in Psychiatric Care，2012，48（1）：16－24.

［8］Downey LV，Zun LS，Gonzales SJ，et al.Frequency of alternative to restraints and seclusion and uses of agitation reduction techniques in the emergency department［J］.General Hospital Psychiatry，2007，29（6）：470－474.

［9］Stewart D，Merwe MV，Bowers L，et al.A review of Interventions to reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric Inpatients［J］.Mental Health Nursing，2010，31：413－424.