張新云 李滿桂 (青海紅十字醫(yī)院檢驗(yàn)科，青海 西寧 810000)

皮質(zhì)醇作為一種腎上腺素在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素，可以調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)以及脂肪的代謝，并在維持機(jī)體的血壓穩(wěn)定和控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)起到重要作用〔1〕。急性生理和慢性健康評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)因具有準(zhǔn)確判斷疾病發(fā)展趨勢(shì)、為疾病的預(yù)后提供較為客觀的評(píng)估依據(jù)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估患者的疾病危重程度〔2〕。重癥創(chuàng)傷患者由于受到生理和心理的雙重傷害，易出現(xiàn)焦慮甚至行為異常，對(duì)疾病的預(yù)后造成一定影響〔3〕。本研究分析血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分的變化與老年重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年7月至2014年7月住院治療的老年重癥創(chuàng)傷患者(年齡≥60歲)共90例為老年組，同時(shí)選取同期入院的非老年(年齡＜60歲)重癥創(chuàng)傷患者85例作為非老年組。排除合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和腫瘤患者、妊娠期及哺乳期女性、服用影響皮質(zhì)醇濃度藥物患者。其中老年組男49例，女41例;年齡62～85歲，平均(71.5±2.4)歲。非老年組患者85例，男47例，女38例;年齡20～57歲，平均(38.2±3.5)歲。將老年患者按照死亡與否分為存活組和死亡組，其中存活組66例，男35例，女31例;年齡62～84歲，平均(70.9±2.8)歲。死亡組24例，男14例，女10例;年齡64～85歲，平均(71.1±2.6)歲。均簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。組間一般資料差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者一般臨床資料，于入院后24 h內(nèi)測(cè)定血皮質(zhì)醇濃度、血糖和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。均于入院后24 h內(nèi)評(píng)定其APACHEⅡ評(píng)分〔4〕。

1.3 檢測(cè)方法 均于入院后24 h內(nèi)均取肘靜脈血2 ml，置于離心機(jī)中進(jìn)行離心，速率為2 000 r/min。其中血皮質(zhì)醇和ACTH濃度測(cè)定儀器采用FJ-2008型放射免疫γ計(jì)數(shù)器(購(gòu)自西安國(guó)營(yíng)二六二醫(yī)用核儀器廠)，試劑購(gòu)自由上海生物制品研究所。將500 μl的血清置于樣本杯中，標(biāo)記后置于放射免疫γ計(jì)數(shù)器中進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶終點(diǎn)法，儀器為貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自成都昱強(qiáng)科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年組和非老年組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分、血糖、ACTH水平對(duì)比 老年組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分、血糖水平顯著高于非老年組(P＜0.000 1);兩組血ACTH水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年組和非老年組、存活組和死亡組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分、血糖、ACTH水平對(duì)比(±s)

表1 老年組和非老年組、存活組和死亡組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分、血糖、ACTH水平對(duì)比(±s)

組別 n血皮質(zhì)醇濃度(μg/dl)APACHEⅡ評(píng)分血糖(mmol/L)ACTH(ng/L)0.61非老年組 85 28.23±8.70 15.38±5.24 9.28±2.31 35.20±11.13 t值 7.794 7 8.724 4 6.426 1 0.413 8 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.339 8存活組 66 31.35±9.98 16.74±6.05 7.02±2.14 37.62±10.61死亡組 24 44.16±10.64 25.10±6.28 11.69±3.58 36.57±11.49 t值 5.291 2 5.739 2 7.550 7 0.406 1 P值老年組 90 39.09±9.67 24.14±7.73 12.59±4.27 34.52±1 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.342 8

2.2 存活組和死亡組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分、血糖、ACTH水平對(duì)比 存活組血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分和血糖顯著低于死亡組(P＜0.05);兩組血ACTH水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 老年組血皮質(zhì)醇水平與APACHEⅡ評(píng)分、血糖相關(guān)性分析 血皮質(zhì)醇水平和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.364，P＜0.05);血皮質(zhì)醇水平和血糖水平呈正相關(guān)(r=0.512，P＜0.05)。

2.4 老年組預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 采取死亡為因變量，采用多元Logistic回歸分析，見(jiàn)表3。血皮質(zhì)醇水平和APACHEⅡ評(píng)分與老年組預(yù)后有回歸關(guān)系(P＜0.05)。

表3 老年組預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

嚴(yán)重疾病狀態(tài)是指由創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)以及休克等因素導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，并促進(jìn)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)皮質(zhì)醇以及醛固酮等激素在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)的合成和分泌〔5〕。老年重癥創(chuàng)傷患者的腎上腺處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，而體內(nèi)皮質(zhì)醇激素的增高相對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)所需的激素水平仍處于不足的狀態(tài)，且皮質(zhì)醇激素的代謝以及利用也因創(chuàng)傷狀態(tài)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的受體抵抗，組織對(duì)皮質(zhì)醇激素的利用障礙，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全〔6〕。

血漿皮質(zhì)醇濃度作為評(píng)價(jià)腎上腺功能的重要指標(biāo)，可以反映患者在應(yīng)激狀態(tài)下的激素水平，并于疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。重癥患者在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染后，血清皮質(zhì)醇濃度均有一定程度的升高，并可以反映應(yīng)激強(qiáng)度的大小〔7〕。生理狀態(tài)下，下丘腦通過(guò)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素，使皮質(zhì)醇的分泌增加，但過(guò)高的皮質(zhì)醇含量反過(guò)來(lái)會(huì)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。Yu等〔8〕選擇嚴(yán)重膿毒血癥患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的年齡、基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇濃度、器官衰竭數(shù)目以及促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)后峰值較基線增加≤9 μg/dl是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素可以很好地對(duì)重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。APACHEⅡ評(píng)分作為一種可以對(duì)急性生理學(xué)的異常變化進(jìn)行檢測(cè)的系統(tǒng)，可以反映急性疾病的嚴(yán)重程度，APACHEⅡ的評(píng)分越高說(shuō)明患者的多臟器功能障礙越重〔9〕。本研究證實(shí)血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評(píng)分以及血糖水平是影響老年重癥創(chuàng)傷患者的主要因素。本研究說(shuō)明血糖水平的升高預(yù)示患者的病情越重、預(yù)后越差。而APACHEⅡ評(píng)分的評(píng)分越高，說(shuō)明患者體內(nèi)受損的臟器越多，患者的病情越危重。本研究提示皮質(zhì)醇水平可以作為判斷老年重癥創(chuàng)傷患者的判斷指標(biāo)之一，并且對(duì)皮質(zhì)醇增高的老年重癥創(chuàng)傷患者要密切注意觀察患者的病情變化，并及時(shí)給予相應(yīng)的強(qiáng)化干預(yù)手段進(jìn)行治療。另外，本研究中的血皮質(zhì)醇水平和血糖水平呈正相關(guān)。這與血漿中的皮質(zhì)醇可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、抗炎作用以及維持血壓和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)，而且血皮質(zhì)醇濃度的升高具有升高血糖的作用〔10〕。血皮質(zhì)醇水平和APACHEⅡ評(píng)分與老年重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后有回歸關(guān)系，血皮質(zhì)醇水平和APACHEⅡ評(píng)分越高，患者的病情越危重，預(yù)后越差。

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