李立龍 唐 田 李飛平 文 露 畢 峰

55例大型腦膜瘤術(shù)前栓塞的應(yīng)用評價(jià)

李立龍 唐 田 李飛平 文 露 畢 峰

目的 研究大型腦膜瘤的術(shù)前栓塞的的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇55例大型腦膜瘤患者（最大徑＞5cm），分成栓塞組(n=28)和對照組(n=27)，栓塞組術(shù)前先予以DSA（digital subtraction angiography）造影了解腫瘤血供情況，并予以PAV顆粒或栓塞微球顆粒（200～300um）栓塞，對照組未予以栓塞，對比2組腫瘤切除出血量、手術(shù)時(shí)間，觀察手術(shù)并發(fā)癥情況；術(shù)后1～2周復(fù)查增強(qiáng)MR觀察腫塊切除程度。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量（456±145）mL，明顯小于對照組（913±134）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間，研究組與對照組分別為（4.45±2.13）h和（5.23±1.45）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。栓塞組提高了腫瘤的切除率，4例出現(xiàn)栓塞后顱內(nèi)高壓，頭痛加重，1例出現(xiàn)顱神經(jīng)一過性麻痹，3例出現(xiàn)局部頭皮壞死，經(jīng)支持治療后均緩解。結(jié)論 大型腦膜瘤術(shù)前血管造影可以了解腫瘤血管情況，指導(dǎo)外科手術(shù)切除，栓塞術(shù)后可以明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤切除程度。

腦膜瘤；栓塞；大型；腦血管造影；手術(shù)

腦膜瘤為顱內(nèi)常見良性腫瘤，發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，占顱內(nèi)腫瘤15%～24%[1]，一般將最大徑大于5cm的腦膜瘤稱為大型腦膜瘤，外科切除是治療腦膜瘤的首選方法，術(shù)者在保護(hù)腦神經(jīng)功能、減少并發(fā)癥的安全前提下盡可能完整切除腫瘤，Simpson[2]腦膜瘤切除程度分級標(biāo)準(zhǔn)分為I～V級；然而對于大型或巨大型腦膜瘤，由于腫瘤血供豐富，術(shù)中大量出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，導(dǎo)致腫塊切除不完全。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于此類腫瘤，術(shù)前應(yīng)先行DSA造影了解腫瘤血供情況，并予以栓塞術(shù)。為以進(jìn)一步研究大型腦膜瘤術(shù)前栓塞的的臨床應(yīng)用，本研究選擇55例大型腦膜瘤（最大徑＞5cm）患者，隨機(jī)分成栓塞組及對照組進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院55例大型腦膜瘤患者，年齡34～68歲，平均（56.4±5.3）歲。55例患者術(shù)前MR均診斷腦膜瘤。見圖1、圖2，增強(qiáng)掃描顯示腫瘤明顯強(qiáng)化，血供豐富，并經(jīng)外科術(shù)后病理證實(shí)均為腦膜瘤，依據(jù)WHO將腦膜瘤分為3級[3]：其中WHOⅠ級31例（31/55，56.4%）、WHOⅡ級15例（15/55，27.2%）、WHOⅢ9例（9/55，16.3%）。腫瘤直徑5～9cm，平均6.1cm；55例患者臨床癥狀為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體乏力等,栓塞組予以DSA造影，而對照組僅行DSA造影，未予以栓塞，2組資料性別、腫瘤大小、腫瘤位置、血管分型均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 采用數(shù)字血管減影機(jī)（DSA）為GE INNOVA 4100 IQ數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)，MR為1.5T Signa HDxt成像系統(tǒng)；栓塞導(dǎo)管為5F單彎導(dǎo)管或西蒙導(dǎo)管；泰爾茂2.7F SP外周超選擇微導(dǎo)管；栓塞劑為COOK聚乙烯醇（PVA）顆粒，直接200μm～300μm。，栓塞組行DSA造影＋栓塞術(shù)，對照組僅行DSA造影未予以栓塞。

圖1 男性51歲，右側(cè)額葉腦膜瘤，直徑7.5cm，術(shù)前MR示腫瘤不均勻強(qiáng)化

圖2 矢狀位圖，腫瘤呈球形，血供豐富，內(nèi)部可見壞死，WHOⅡ級

采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈后，5F椎動脈造影導(dǎo)管或西蒙導(dǎo)管行全腦血管造影術(shù)，了解腫瘤供血情況。見圖3。觀察顱內(nèi)外“有無危險(xiǎn)吻合”；使用2.7F微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血動脈內(nèi)，根據(jù)供血動脈的直徑、腫瘤染色情況，選用200～300μm的聚乙烯醇（PVA）微粒或栓塞微球予以栓塞。見圖4。栓塞過程在DSA動態(tài)監(jiān)視下完成，如出現(xiàn)返流跡象，立即中斷栓塞；栓塞結(jié)束后行DSA造影確認(rèn)腫瘤血管閉塞，腫瘤染色消失，部分腫瘤合并多支頸外動脈供血，依次超選擇供血動脈予以栓塞，對于頸內(nèi)動脈分支供血，因栓塞可能導(dǎo)致腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，未予以栓塞?；颊咝g(shù)后1～2周復(fù)查頭部MR，評價(jià)腫瘤的切除程度Simpson分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 術(shù)前腦血管造影顯示腫瘤呈抱球征，由腦膜中動脈分支參與供血

圖4 使用PAV300um顆粒栓塞后，造影顯示腫瘤染色完全消失，術(shù)中出血量305ml

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的供血動脈情況 55例患者共計(jì)78根腫瘤血管，其中頸外動脈參與供血占76.9%，腦膜中動脈46根（46/78，58.9%）、腦膜副動脈2根（2/78，2.7%）、顳淺動脈6根（6/78，6.5%）、枕動脈6根（6/78，6.5%）；頸內(nèi)動脈及椎動脈供血占23.1%，大腦前動脈分支7根（7/78，9.0%）、大腦中動脈分支5根（5/78，6.4%）、眼動脈分支1根（1/78，1.3%）、脈絡(luò)叢動脈分支4根（4/78，5.1%）、椎動脈分支3根（3/78，3.8%）。

2.2 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除程度比較 術(shù)前栓塞組，術(shù)中視野清晰，術(shù)中出血量少，腫瘤組織軟化，疏松，與周圍組織容易分離，提高了腫瘤的整體切除率，縮短了手術(shù)時(shí)間，2組術(shù)中出血量、腫瘤切除時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)栓塞組腫瘤切除Simpson分級比例優(yōu)于對照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除程度比較

2.3 術(shù)前栓塞并發(fā)癥 28例栓塞組患者未出現(xiàn)腦梗死、腦出血、腦神經(jīng)神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，4例（4/28，14.2%）出現(xiàn)栓塞后頭痛加重，考慮栓塞后腦水腫加重，予以甘露醇脫水及激素對癥治療后緩解，3例（3/28，10.8%）栓塞后出現(xiàn)，頭皮發(fā)脹，紅腫，皮膚區(qū)域性壞死，考慮為顳淺動脈參與腫瘤供血，部分正常分支被栓塞，出現(xiàn)缺血性壞死，1例（1/28，3.8%）出現(xiàn)顱神經(jīng)一過性麻痹。

3 討論

大型腦膜瘤多為富血供，約70%由頸外動脈參與供血[4]，隨著瘤體不斷生長、擠壓、侵犯蛛網(wǎng)膜界面時(shí)，少量頸內(nèi)動脈如大腦前、中動脈或椎動脈分支亦參與腫瘤供血，由于大型腦膜瘤推壓腦組織，包繞周圍的血管、神經(jīng)，若術(shù)前不能準(zhǔn)確了解腫瘤與血管的關(guān)系，極容易造成誤傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。顯微外科手術(shù)視野深且狹小,腫瘤出血會使術(shù)野不清,手術(shù)大部分時(shí)間用于清創(chuàng)止血，延長手術(shù)時(shí)間。

Manalfe[6]等把腦膜瘤血供分為4型：Ⅰ型為單純頸外動脈供血；Ⅱ型為頸外頸內(nèi)供血,但以頸外動脈為主；Ⅲ型亦為頸外頸內(nèi)供血，但以頸內(nèi)動脈為主；Ⅳ型為單純頸內(nèi)動脈供血。從安全角度看，Ⅰ、Ⅱ型患者適合栓塞術(shù)， Ⅲ、Ⅳ型則不適合栓塞術(shù)。術(shù)前DSA能夠準(zhǔn)確評估腫瘤的血供，可以顯示瘤體與腦內(nèi)動靜脈的毗鄰關(guān)系，觀察瘤體對動脈有無推壓、包埋，為指導(dǎo)外科術(shù)中暴露及分離血管，具有指導(dǎo)意義。腦血管造影多呈現(xiàn)為供血動脈擴(kuò)張、迂曲，瘤體呈抱球狀，輻射狀染色，可見瘤體寬基底與腦膜相連，并可見引流靜脈。

早期栓塞腦膜瘤使用的明膠海綿及真絲線段，由于腦膜瘤的供血動脈較為纖細(xì)，真絲線段常發(fā)生堵管，尤其在微導(dǎo)管中很難推動，導(dǎo)致直接閉塞供血動脈主干，栓塞劑沒有進(jìn)入瘤床,腫瘤可以通過側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生供血，而明膠海綿屬于中長期栓塞劑，富血供腦膜瘤腫瘤供血動脈高血運(yùn)反復(fù)沖刷，容易再通[7]。所以理想的栓塞劑是應(yīng)該達(dá)到腫瘤毛細(xì)血管層面的栓塞，栓塞劑沉積在腫瘤的血管床，但栓塞顆粒直徑如果過小,可能通過顱內(nèi)外交通支栓塞顱內(nèi)血管導(dǎo)致腦梗死、腦出血等并發(fā)癥，大多數(shù)學(xué)者推薦使用PVA顆粒做為腦膜瘤首選栓塞劑，根據(jù)腫瘤血管直徑，血流速度選擇直徑150～500μm進(jìn)行栓塞[8]。本組28例患者采用直徑為200～300μm的PAV顆粒；栓塞終點(diǎn)是重復(fù)造影腫瘤供血動脈閉塞，腫瘤染色完全消失，28例患者栓塞效果滿意，沒有發(fā)生異位栓塞及誤栓的病例，栓塞組由于術(shù)中出血少，視野清晰，患者平均手術(shù)時(shí)間僅為（4.45±2.13）h，明顯小于未栓塞組（5.23±1.45）h而在手術(shù)切除程度方面，栓塞組Simpson分級，為65.9%，亦明顯高于對照組54.8%（P＜0.05），關(guān)于栓塞后手術(shù)時(shí)間的選擇，國內(nèi)外學(xué)者推薦栓塞術(shù)后的7～9d[9]，這期間栓塞術(shù)后內(nèi)能使腫瘤獲得最大程度的軟化，腫瘤切除出血量明顯減少，術(shù)中視野清晰，腫瘤與周圍組織易于分離，栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間過短，腫瘤未能去血管化，時(shí)間相隔過長，側(cè)枝循環(huán)代償或新生供血動脈支及閉塞血管再通，從而導(dǎo)致栓塞失敗[10]。28例患者平均手術(shù)時(shí)間3.5天，術(shù)中見腫瘤壞死明顯且術(shù)中出血量少，手術(shù)難度降低，術(shù)后恢復(fù)良好。

腦膜瘤栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥有：頭痛加重、腦組織水腫、腦梗死、腦出血、頭皮壞死、顱神經(jīng)麻痹等[11]。各文獻(xiàn)報(bào)告差異較大，Borg A[12]等報(bào)告10年117例術(shù)前腦膜瘤栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約3.7%，短暫及輕度并發(fā)癥為11.7%，嚴(yán)格遵循栓塞流程，術(shù)中操作規(guī)范，可以降低并發(fā)癥發(fā)生的概率：（1）腦梗死：栓塞前腦血管造影排除顱內(nèi)外“危險(xiǎn)吻合”動脈存在，超選擇盡可能至瘤體血管末端，栓塞在DSA動態(tài)監(jiān)視下注射栓塞劑，栓塞分多次稀釋后緩慢注射，用肝素鈉鹽水反復(fù)沖刷導(dǎo)管，使PAV顆粒沉積在腫瘤瘤床；（2）腦水腫：栓塞后腦膜瘤缺血壞死，組織水腫，導(dǎo)致頭痛加重，栓塞后予以地塞米松減輕組織水腫及甘露醇降低顱內(nèi)壓治療均可緩解；（3）頭皮缺血壞死：腦膜瘤合并顳淺動脈分支供血，或栓塞劑返流至顳淺動脈，造成顳淺動脈分支缺血壞死，超選擇至腫瘤供血動脈予以栓塞，注射栓塞劑時(shí)低壓、緩慢，避免栓塞劑返流導(dǎo)致顳淺動脈異位栓塞;（4）腦缺血及顱神經(jīng)麻痹：可先行利多卡因激發(fā)試驗(yàn)[13]；由于顱內(nèi)外“危險(xiǎn)吻合”存在，增加誤栓的發(fā)生概率，本組1例（1/28，5.3%）出現(xiàn)栓塞術(shù)后一側(cè)眼臉上提困難，考慮動眼神經(jīng)麻痹顱神經(jīng)一過性麻痹，經(jīng)脫水治療后緩解。栓塞過程中需要多次微導(dǎo)管造影，若發(fā)現(xiàn)異常側(cè)枝循環(huán)，應(yīng)立即停止栓塞。

總之，對于大型富血供腦膜瘤，術(shù)前全腦血管造影不僅能準(zhǔn)確評估腫瘤的血供，指導(dǎo)外科手術(shù)，栓塞后可以明顯減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤的切除程度，而遠(yuǎn)期療效及具體影響預(yù)后因素需要大樣本對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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Objective To study Preoperative embolization of Large-scale meningiomas value. Methods Choose 55 cases of large meningiomas (maximum diameter＞ 5cm) patients were divided into 28 cases of embolization group and a control group of 27 patients, preoperative embolization group to be pre-DSA angiography of tumor blood supply, and be with PAV particles (200-300um) embolism, the control group did not give embolism, compared two groups of tumor blood loss, operative time, surgical complications; after 1-2 weeks after lumpectomy extent observed enhanced MR. Results Study group blood loss (456 ± 145) mL was significantly less than the control group (913 ± 134) mL (P＜0.05) has a statistically significant difference in operative time, the study group and the control group were (4.45 ± 2.13)h and (5.23 ± 1.45)h, there are significant differences between the two, embolization group increased the rate of tumor resection, 4 cases after embolization of intracranial hypertension, headache aggravated, 1 patient had a transient cranial nerve palsy, three cases partial scalp necrosis, were relieved after supportive treatment. Conclusion Preoperative angiography before a large meningioma tumor vessels can learn to guide surgical resection, embolization can significantly reduce blood loss, shorter operative time, increase the degree of tumor resection.

Meningioma; Embolism; Large; Angiography; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.023

湖南 410013 湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院（李立龍 唐田 李飛平 文露 畢峰）

唐田 E-mail：164122966@qq.com