黃蘭珍

遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌患者隱性子宮內(nèi)膜癌及其預(yù)防

黃蘭珍

目的 探究遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌患者隱性子宮內(nèi)膜癌及其預(yù)防性子宮切除術(shù)的管理與決策。方法 選擇60例絕經(jīng)的遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組行預(yù)防性子宮切除術(shù)；對照組患者進行常規(guī)子宮切除手術(shù)，手術(shù)后實行常規(guī)的查房和一般預(yù)防；術(shù)后對患者進行微衛(wèi)星序列分析、免疫組織化學(xué)分析及錯配修復(fù)基因MLH1、MLH2和MSH6測序，確定患者病情是否好轉(zhuǎn)。結(jié)果觀察組中28例（93.3%）病情好轉(zhuǎn)，對照組中13例（43.3%）病情好轉(zhuǎn)，17例（56.7%）病情加重還發(fā)生擴散，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌患者行預(yù)防性子宮切除術(shù)后可以提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防性子宮切除術(shù)可運用到臨床上。

遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌；錯配修復(fù)蛋白

遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌（HNPCC）是遺傳性直直結(jié)腸癌中最常見的類型。因為攜帶突變基因，攜帶者不僅具有很大的患直腸結(jié)腸癌的風(fēng)險，而且其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率也會顯著升高。本次實驗將會就臨床和分子生物學(xué)的角度，決定是否進行預(yù)防性子宮切除手術(shù)。在手術(shù)進行前，要對患者進行臨床及基因?qū)W咨詢，并要求患者簽署知情同意書，然后進行微衛(wèi)星序列分析、免疫組化分析和錯配修復(fù)基因的測序。根據(jù)阿姆斯特丹標(biāo)準，對于絕經(jīng)后婦女和因錯配修復(fù)基因突變而引起的患者，都要考慮進行預(yù)防性全子宮加卵巢切除術(shù)。由于婦科檢查系統(tǒng)的有效性的不確定，因此對于遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌的患者和突變攜帶者可選擇進行預(yù)防性能子宮切除術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖北省新華醫(yī)院2010年3月～2013年3月收治的60例絕經(jīng)的遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮內(nèi)膜癌患者，患者年齡54～63歲。將患者隨機分為2組，每組30例。對患者進行臨床及基因?qū)W咨詢及病情診斷后，簽署知情同意書。2組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 Amsterdam標(biāo)準 內(nèi)容：(1)3個親屬直腸結(jié)腸癌，其中1個為其余2個的一級親屬；(2)2代以上受累；(3)其中1例患者在50歲以前診斷為直腸結(jié)腸癌；(4)排除FAP。

1.2.2 Betheresda指導(dǎo)綱要 主要內(nèi)容：(1)符合Amsterdam標(biāo)準者；(2)患2個HNPCC相關(guān)腫瘤者，包括同時性或異時性大腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、肝膽癌或小腸癌、腎盂輸尿管移形細胞癌；(3)大腸癌患者其一級家屬患有HNPCC相關(guān)惡性腫瘤和（或）結(jié)直腸腺瘤，并且其中1例惡性腫瘤患者的診斷年齡＜45歲，腺癌患者的診斷年齡＜40歲；(4)大腸癌或子宮內(nèi)膜癌患者的診斷年齡＜45歲；(5)右半結(jié)腸癌患者，組織病理為未分化癌，診斷年齡＜45歲；(6)印戒細胞癌患者，診斷年齡＜45歲；(7)腺瘤患者的診斷年齡＜40歲[1-3]。

1.3 方法 對觀察組患者行預(yù)防性子宮切除術(shù)，而對照組實行常規(guī)子宮切除術(shù)。術(shù)后對2組的患者進行微衛(wèi)星序列分析、免疫組織化學(xué)分析及錯配修復(fù)基因MLH1、MLH2和MSH6的測定，觀察記錄2組患者病情好轉(zhuǎn)的例數(shù)[4]。

1.4 療效評價標(biāo)準 (1)微衛(wèi)星序列分析；(2)免疫組織化學(xué)分析；(3)錯配修復(fù)基因MLH1、MLH2和MSH6測序結(jié)果。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過手術(shù)后的調(diào)查取樣和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，得出以下結(jié)論，手術(shù)后，觀察組患者的好轉(zhuǎn)例數(shù)為28例，好轉(zhuǎn)率達到93.3%，未好轉(zhuǎn)例數(shù)只有2例，占總?cè)藬?shù)的6.7%，這2例患者經(jīng)過積極治療后，病情已經(jīng)得到基本控制；而對照組中，手術(shù)治療后仍然未好轉(zhuǎn)例數(shù)達到13例，僅占總例數(shù)的43.3%，還沒有達到觀察組的一半，但是其病情未得到控制的例數(shù)卻有17例，總例數(shù)的56.7%，其病情惡化程度，遠遠高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，2組患者在手術(shù)治療后的康復(fù)情況存在明顯的差別。見表1。

表1 2組患者的治療成果比較(n)

3 討論

經(jīng)過上述結(jié)果可以看出經(jīng)過預(yù)防性子宮切除手術(shù)，以及術(shù)后一系列的預(yù)后檢測和處理后，患者的手術(shù)成功率明顯上升，結(jié)果中的觀察組患者30例，僅有2例患者預(yù)后不完善，已經(jīng)將手術(shù)的意外降低到了最低。在與對照組比較時，可以清晰地體現(xiàn)出手術(shù)預(yù)防的重要性，并且，也同時將常規(guī)的手術(shù)預(yù)后的滯后性和缺陷性明顯的表現(xiàn)出來，因此，加強手術(shù)的預(yù)后和管理已是勢在必行。

臨床醫(yī)生根據(jù)遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌患者病情發(fā)展?fàn)顩r的不同采取了不同的治療措施，主要分為以下幾種：(1)單純基因突變攜帶者。該病致病基因的外顯子占總的80%，因為各個國家生活環(huán)境及個體基因的不同，眾多國家的醫(yī)學(xué)者各抒己見，外國人士認為應(yīng)該采取全切除術(shù)，而國人認為做終身跟蹤隨訪與定期檢查，了解患者的狀況。總結(jié)意見，國內(nèi)外決定對患者進行終身隨訪與定期檢查，發(fā)現(xiàn)腺瘤立刻切除。其具體檢查要求為：①25～35歲每2年鏡檢1次（一般為25歲開始，也可以以比家族史患者早50～10年為準開始鏡檢）；35～70歲每年鏡檢1次。②對于女性攜帶者在30歲以后每年需進行一次全面的檢查。③胃癌患者檢查主要為胃鏡檢。④卵巢癌進行陰道超聲檢查或是測定血清癌抗原125做檢測。⑤泌尿道腫瘤可做泌尿系統(tǒng)超聲檢查和尿液細胞學(xué)檢查[5]。(2)大腸腺腫瘤。該疾病由瘤到癌的發(fā)展過程很快，若為單發(fā)性疾病，可先行腺瘤切除術(shù)，術(shù)后腸鏡檢觀察患者腫瘤的發(fā)展情況，一旦發(fā)現(xiàn)即可考慮行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)；若為多發(fā)性疾病，則建議行全結(jié)腸切除術(shù)。(3)單純大腸癌。對于大腸癌患者的治療方法有好多種，手術(shù)的方式歸因于患者的適應(yīng)證，醫(yī)師需要通過對患者整體情況的評估、考慮手術(shù)方式對患者的影響選擇合適的治療方案，一般醫(yī)生不會建議患者行直腸結(jié)腸全切除術(shù)的，除非直腸發(fā)生病變。如果只對患者行部分或是全切除結(jié)腸術(shù)時，直腸病變也是有可能的，因此術(shù)后仍需對患者做定期的檢查，防止癌變。而對女性患者而言，如果做直腸結(jié)腸切除術(shù)時，患者可以考慮同時做預(yù)防性子宮切除術(shù)和雙側(cè)附件切除手術(shù)，特別是現(xiàn)已絕經(jīng)的患者[6-7]。(4)單純大腸外癌。對于以做大腸外器官切除術(shù)的患者在可以接受的條件下接受全腸切除術(shù)，術(shù)后患者的大腸癌變率大大提高，為了預(yù)防，可以考慮全切。(5)大腸癌合并大腸外癌。對于此情況必須行全腸切除術(shù)[8]。

研究表明，遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌患者實施預(yù)防性子宮切除術(shù)后比沒有接受手術(shù)的患者康復(fù)效果好很多[9]。遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌疾病的關(guān)鍵為錯配修復(fù)基因的突變，但對錯配修復(fù)基因的檢測仍很不成熟，還不適合運用到臨床上，為此遺傳性非息肉病直腸結(jié)腸癌隱性子宮癌疾病的治療單純的考基因檢測進行定位是無法實現(xiàn)的[10]。從大腸瘤到癌的發(fā)展速度迅猛，醫(yī)學(xué)界人士比較多的建議即為將周邊可能被感染的部位切除。對于遺傳性非息肉病性結(jié)腸直腸癌隱性子宮癌患者，如果已經(jīng)絕經(jīng)，建議做預(yù)防性子宮切除術(shù)[11]；如果未絕經(jīng)，考慮到生育問題以及雌激素代替的不良反應(yīng)，可以不做預(yù)防性子宮切除術(shù)，但由于異時性內(nèi)膜癌與卵巢癌的發(fā)病率高，因此必須每年做1次婦科的全面檢查，以確保健康。

雖然目前醫(yī)學(xué)界贊成或反對患者行預(yù)防性子宮切除術(shù)沒有充足的證據(jù)，但就行切除術(shù)與未行切除術(shù)患者的治療情況對比以及研究資料的顯示，研究認為對于遺傳性非息肉病性結(jié)腸直腸癌隱性子宮癌患者，如果已經(jīng)絕經(jīng)，建議做預(yù)防性子宮切除術(shù)；如果未絕經(jīng)，考慮到生育問題以及雌激素代替的不良反應(yīng)，可以不做預(yù)防性子宮切除術(shù)，但由于異時性內(nèi)膜癌與卵巢癌的發(fā)病率高，因此必須每年做1次婦科的全面檢查，以確保健康。

[1] 劉善潤，王振軍，趙博，等.遺傳性非息肉病性結(jié)腸直腸癌患者的臨床特點及hMLH2與hMLH1種系突變的篩查[J].直腸肛門外科雜志，2009，84(11)：714-717.

[2] 金黑鷹，崔龍.中國人遺傳性非息肉病性直腸結(jié)腸癌臨床病理特征分析[J].中華胃腸外科雜志，2010，8（13）：316-318.

[3] 袁瑛，曹文明，蔡善榮，等.中國人遺傳性非息肉病性直結(jié)腸癌家系的臨床表型分析[J].中華腫瘤雜志，2012，28（7）：36-38.

[4] Bian Y,Caldes T,Wijnen I,et al.TGFBRI-6A may contribute to hereditary colorectal cancer[J].J Clin Oncol，2009,23(13)：3074-3078.

[5] Lynch HT,Boland CR,Gong G,et al.Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome diagnostic,surveillance and management implications[J].Eur J Hum Genet,2012,14(4)：390-402.

[6] 張宏，王簡，盛劍秋，等.遺傳性非息肉病性直結(jié)腸癌家系的臨床特征及診斷標(biāo)準分析[J].直腸肛門外科雜志，2010，14（10）：186-189.

[7] Hynch HT.Hereditary nonpolyposis colorectal cancer[J].Sem in Surg Oncol,2010,18(20)：305-313.

[8] 王瑜，遺傳性非息肉病性大腸癌的基因檢測及分析[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2008,5(6)：26-27.

[9] 金黑鷹，遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌表型分析及分子遺傳基礎(chǔ)研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2012,5(5)：11-12.

[10] 楊磊，遺傳性非息肉性大腸癌基因診斷及其基因突變庫的初步構(gòu)建[D].第一軍醫(yī)大學(xué)，2005,4(1)：89-90.

[11] 趙文婕，錯配修復(fù)基因及其不同檢測方法對遺傳性非息肉病性大腸癌診斷價值的研究[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2014,3(15)：129-130.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.017

湖北 430015 湖北省新華醫(yī)院（黃蘭珍）