黃 霽 吳成亮 杜玉丹

子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠32例臨床療效分析

黃 霽 吳成亮 杜玉丹

目的 評價(jià)子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效。方法 選擇52例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，根據(jù)治療方法分成研究組（n=32）和對照組（n=20）。研究組行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后行宮腔鏡下清宮術(shù)。對照組行甲氨蝶呤(MTX)+米非司酮治療配合B超下清宮術(shù)。比較2組的臨床療效。結(jié)果 研究組手術(shù)時間（19.81±3.305）min，術(shù)中出血量（42.88±10.15）mL，血β-HCG降至正常所需時間（18.13±2.997）d，住院天數(shù)（32.70±7.050）d；對照組手術(shù)時間（32.70±7.050）min，術(shù)中出血量（121.8±17.01）mL，血β-HCG降至正常所需時間（38.40±5.941）d，住院天數(shù)（13.6±2.702）d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后復(fù)查未見妊娠物殘留。結(jié)論 子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可縮短住院時間，減少術(shù)中出血及術(shù)后殘留，是一種微創(chuàng)、高效、安全、值得推廣的方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；子宮動脈栓塞；宮腔鏡；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]是孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的一種非常罕見的異位妊娠，其發(fā)生率約為0.045%，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%，剖宮產(chǎn)術(shù)后所有妊娠的0．15%［2-3］。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高及各種助孕技術(shù)的運(yùn)用, CSP呈現(xiàn)上升趨勢。由于CSP有大出血、子宮破裂、危及孕齡婦女生命的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床積極采用各種方法進(jìn)行治療。本研究對32例CSP患者行子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療，取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年6月在江西省九江市婦幼保健院因剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠住院治療的患者共52例，根據(jù)治療方法分成研究組（n=32）和對照組（n=20）。研究組患者中，年齡21～40歲，平均年齡（28.3±3.62）歲；孕次2～5次；其中25例患者有1次剖宮產(chǎn)史，5例有2次剖宮產(chǎn)史，2例有3次剖宮產(chǎn)史；距上次妊娠時間7個月～6年。對照組患者中，年齡23～41歲，平均年齡（29.3±3.52）歲；孕次2～6次；其中15例患者有1次剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史，2例有3次剖宮產(chǎn)史；距上次妊娠時間6個月～7年。2組患者在年齡、剖宮產(chǎn)史、距上次妊娠時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 方法 研究組32例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（經(jīng)股動脈插管入子宮動脈灌注MTX 20mg后明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈），48～72h行宮腔鏡下清宮術(shù)。對照組20例行甲氨蝶呤(單次50mg/m2,第4、7天測血HCG，下降＜15%，重復(fù)劑量治療)+米非司酮（50mg口服，每12小時1次,共3～4次）治療配合B超下清宮術(shù)。比較2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、血β-HCG降至正常所需時間、住院天數(shù)等方面的治療效果以及術(shù)后復(fù)查有無妊娠物殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組32例均一次性成功實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。48～72h行宮腔鏡下清宮術(shù)。其中6例術(shù)中創(chuàng)面有出血予電凝止血，26例均行清宮術(shù)順利，術(shù)中血均不多。對照組一次清宮成功17例，因妊娠組織殘留行二次清宮3例，2例因大出血行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查報(bào)告均為絨毛組織診斷明確。2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血、血β-HCG降至正常所需時間、住院天數(shù)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較±s)

表1 2組患者治療效果比較±s)

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3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠根據(jù)Vial、Petignat等提出的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；Ⅱ型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。宮腔鏡診斷：宮腔鏡下見妊娠物附著于子宮下段前壁疤痕內(nèi)、宮頸內(nèi)口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性為淡黃色或暗紅色，如伴陰道流血可見血凝塊附著，組織較大的甚至突向?qū)m腔。而宮腔形態(tài)顯示清楚，無孕囊［4］。目前，早期CSP多通過陰道彩超診斷。Godin及Fylstra提出的超聲診斷依據(jù)為：（1）子宮頸管內(nèi)未見妊娠組織;（2）宮腔內(nèi)無妊娠組織;（3）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷或消失;（4）子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育［5］。對CSP的早期診治可顯著減少對孕產(chǎn)婦的不良影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療方法目前無統(tǒng)一公認(rèn)的治療方案，一經(jīng)確診應(yīng)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠早期診斷、選擇合適聯(lián)合治療方法,可有效預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生,達(dá)到滿意治療效果[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后再次分娩的產(chǎn)婦在符合陰道分娩的指標(biāo)時,可選擇陰道分娩方式進(jìn)行分娩[7]。人工流產(chǎn)史、多次剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式、距前次剖宮產(chǎn)時間≤5年等是CSP發(fā)病的相關(guān)因素。因此，臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[8]。

本研究中52例患者均為早期在陰彩超下診斷明確，治療及時，效果較好。其中20例采用傳統(tǒng)的異位妊娠治療方法甲氨蝶呤(MTX)+米非司酮降低妊娠物活性及血HCG利于清宮術(shù)，但患者住院時間、手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，血HCG下降緩慢且有宮內(nèi)殘留可能，甚至因大量出血切除子宮風(fēng)險(xiǎn)。近年來，子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于臨床，32例患者雙側(cè)子宮動脈栓塞均一次性成功。栓塞術(shù)后減少了子宮動脈供血，瘢痕病灶出現(xiàn)缺血缺氧，使胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死、萎縮，明顯減少了術(shù)中的出血量，縮短了手術(shù)時間、血β-HCG降至正常所需時間及住院天數(shù)等，聯(lián)合宮腔鏡下清宮能避免操作的盲目性，可以在直視下在較短的時間內(nèi)達(dá)到徹底清除孕囊的目的。如術(shù)中創(chuàng)面有明顯活動性出血，宮腔鏡可及時電凝止血，術(shù)后復(fù)查無患者妊娠物殘留。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療成功率高，保留了患者的生育功能，提高了孕齡婦女的生活質(zhì)量，可作為行之有效的、值得推廣的首選治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.016

江西 332000 江西省九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科 （黃霽 吳成亮 杜玉丹）