周志斌

腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的臨床療效觀察

周志斌

目的 分析腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的臨床療效。方法 選取93例肝硬化合并膽系結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=45），觀察組行腹腔鏡手術(shù)，對照組行開腹手術(shù)，對比2組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果 觀察組組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為（52.8±5.3）min、（72.4±25.6）mL、（5.0±1.8）d；對照組則分別為（85.8±6.7）min、（167.9±41.5）mL、（10.6±2.4）d；觀察組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后7d TBIL、ALT、PT水平分別為（16.4±7.1）μmoL/L、（37.4±6.0）U/L、（15.0±4.5）s；對照組則分別為（19.8±6.8）μmoL/ L、（47.9±12.3）U/L、（15.2±3.6）s；觀察組術(shù)后7d TBIL、ALT水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，對照組為17.8%，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽系結(jié)石效果顯著，可促進患者較快康復(fù)，應(yīng)用價值確切。

腹腔鏡手術(shù)；肝硬化；膽系結(jié)石

膽系結(jié)石發(fā)病原因尚未明確，是臨床常見疾病，相關(guān)資料[1]表明膽結(jié)石形成與慢性肝損傷聯(lián)系密切，多數(shù)膽結(jié)石患者常合并肝功能異常。肝硬化合并膽系結(jié)石是臨床常見疾病，手術(shù)治療困難，因肝硬化患者肝臟儲備能力降低、肝功能異常等，若術(shù)中操作不準(zhǔn)確，極易誘發(fā)大出血、并發(fā)癥感染等，危及患者生命安全。本研究以93例肝硬化合并膽系結(jié)石患者作為研究對象，予以腹腔鏡手術(shù)治療，探討其臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例患者于2010年1月～2014年10月在江西省撫州市第五醫(yī)院就診，經(jīng)臨床癥狀、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查確診為肝硬化合并膽囊結(jié)石[2]。其中男51例，女42例；年齡30～70歲，平均年齡（54.3±2.8）歲；患者表現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀；按照手術(shù)方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=45），2組患者年齡資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行對比。

1.2 方法 對照組采取開腹膽囊切除術(shù)治療。患者行全身麻醉，常規(guī)控制腹水、降低門靜脈壓力、護肝，穩(wěn)定生命體征，常規(guī)開腹手術(shù)，于右腹直肌作切口或在右肋緣下作斜切口，探查腹腔，分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊三角，剝離膽囊，沖洗腹腔，根據(jù)患者腹腔滲液、滲血等實際情況，決定是否置入引流管。

觀察組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。患者行氣管插管全麻，常規(guī)控制腹水、降低門靜脈壓力、護肝，穩(wěn)定生命體征，取常規(guī)四孔法，患者行仰臥位，頭高腳低位，建立人工氣腹，維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔實際情況，分離膽囊周圍粘連，明確膽總管、膽囊管和肝總管關(guān)系，以免損傷其他組織器官。確認(rèn)并提起膽囊壺腹部，解剖膽囊管，充分暴露膽囊三角區(qū)的膽囊管和膽囊動脈，切除膽囊，以肽夾或電凝切斷膽囊動脈，燒灼膽囊床，常規(guī)放置腹腔引流管。

2組患者術(shù)后均予以常規(guī)保肝藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及生化指標(biāo)（總膽紅素TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、凝血時間PT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采取t檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況、住院時間對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況、住院時間對比（x±s）

2.2 2組患者術(shù)后7d生化指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后7d TBIL、ALT水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

組別 例數(shù) T B I L（μ m o L / L） A L T（U / L） P T ( s )對照組 4 5 1 9 . 8 ± 6 . 8 4 7 . 9 ± 1 2 . 3 1 5 . 2 ± 3 . 6觀察組 4 8 1 6 . 4 ± 7 . 1a 3 7 . 4 ± 6 . 0a 1 5 . 0 ± 4 . 5

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.1%（1/48），即

1例泌尿系統(tǒng)感染；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.8%（8/45），即2例泌尿系統(tǒng)感染，3例切口感染，2例肺部感染，1例肝功能感染。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

膽系結(jié)石與肝功能損傷情況存在一定聯(lián)系，肝硬化合并膽結(jié)石發(fā)生率較高，手術(shù)治療難度大。通常肝硬化患者多合并低蛋白血癥、凝血機制障礙等并發(fā)癥[3]，肝硬化患者在合并膽囊結(jié)石后，其困難非常大，若處理不當(dāng)極易危及患者生命安全。其原因主要是因為首先肝硬化患者肝臟萎縮，體積縮小，致膽囊床移位，難以暴露膽囊；其次肝硬化患者多有可能存在曲張靜脈，且肝門區(qū)廣泛充血，出血難以控制，致術(shù)野不清楚，誘發(fā)損傷；最后術(shù)中若膽囊出血，則難以采取縫扎止血，同時縫扎止血時針孔易出血難以控制[4]。而這些原因則會導(dǎo)致患者死亡，必須要注意患者術(shù)中問題，若術(shù)中出血難以控制，術(shù)后嚴(yán)重感染以及肝功能衰竭時必須要采取針對性的措施加以處理。

目前臨床認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，因手術(shù)時間短、術(shù)中出血量大、住院時間短等優(yōu)勢，得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對照組（P＜0.05）,表明腹腔鏡手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，可促進患者較快康復(fù)，且具有較高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率低；7d后TBIL、ALT水平顯著低于對照組（P＜0.05），PT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)會減輕對患者身體的損害。

在行腹腔鏡手術(shù)時，需注意控制患者術(shù)中氣腹壓，較高氣腹壓會壓迫患者血管，減少血流量，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能。若術(shù)中氣腹壓未得到控制，易導(dǎo)致患者脾臟增大，甚至出現(xiàn)靜脈曲張，因此術(shù)前操作者必須要充分了解患者脾臟大小和腹部靜脈曲張情況[6]，以免術(shù)中損傷腹壁血管和脾臟。術(shù)中盡量使用較低氣腹壓，減少手術(shù)操作時間。盡量避免全麻藥物，以免損害身體健康，同時可以減輕患者肝功能[7]。另外術(shù)中要嚴(yán)格處理膽囊管和膽囊動脈，不可過分牽拉膽囊管。術(shù)中密切監(jiān)測患者各個臟器系統(tǒng)功能，尤其是肝功能，若發(fā)現(xiàn)腹腔引流管出血或漏膽汁，應(yīng)采取及時有效的處理措施，積極處理，確?；颊呱踩玔8]?？傊?，腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽系結(jié)石效果顯著，可促進患者較快康復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)中損害，應(yīng)用價值確切，值得臨床推廣使用。

[1] 唐宗懷，國維克．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5(7)：39-42.

[2] 滕方遒.腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的可行性及療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(33)：47-48,51.

[3] 王建強.肝硬化合并膽系結(jié)石腹腔鏡手術(shù)100例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014,8(15）：76-77.

[4] 胡中生．同期手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥的臨床效果觀察[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(8)：135-137.

[5] 陳新民．腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10(6)：110-112.

[6] 普學(xué)亮，朱磊，李春滿，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2013,11(17)：115-116.

[7] 劉海波，肖麗芬.探討肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的相關(guān)因素及其臨床特點[J]．中外醫(yī)療，2012，31（34）：64，66.

[8] 章新華，鄧根明，鄧建忠.肝硬化患者肝性腦病病因以及療效分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（20）：83.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.057

江西 344000 江西省撫州市第五醫(yī)院 （周志斌）