張建生 何珠蘭 李滿春

腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)治療老年復(fù)發(fā)疝效果觀察

張建生 何珠蘭 李滿春

目的 探討腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)治療老年復(fù)發(fā)疝的臨床效果。方法 選擇腹股溝疝患者80例，隨機均分為2組（n=40），觀察組實施腹腔鏡下腹膜前疝修補術(shù)，對照組則實施開腹手術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血及住院時間，并對所有患者通過電話或者門診隨訪2年，統(tǒng)計其復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.05），術(shù)后住院時間顯著短于對照組（P<0.05），觀察組1年及2年復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 通過腹腔鏡下腹膜外疝修補治療復(fù)發(fā)腹股溝疝其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

腹腔鏡；腹膜外疝修補術(shù)；老年；復(fù)發(fā)疝

腹股溝疝好發(fā)于老年或者幼年男性，其中男女比例達到甚至超過10∶1[1]。有效的腹股溝疝修補術(shù)能將治療后疝的復(fù)發(fā)率控制在非常低的水平。研究提示，腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)通過橫向切斷疝囊，分離腹膜外組織[2]，使恥骨梳韌帶可被施術(shù)者直視，隨后將網(wǎng)片置入，直視腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及腹橫肌，可將大網(wǎng)片置于其中，以將所有的腹股溝薄弱區(qū)域覆蓋，從而有效控制復(fù)發(fā)率[3]。同時補片的大小決定了腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率的高低，引起復(fù)發(fā)的因素包括腹膜粘連度高、補片面積不足或者補片過大。本研究探討腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)在復(fù)發(fā)疝患者中的應(yīng)用價值，并與常規(guī)無張力疝修補手術(shù)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年4月江西省峽江縣中醫(yī)院收治的的腹股溝疝患者80例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、腹部超聲檢查確診，按照數(shù)字隨機法均分為2組（n=40）。觀察組中，男35例，女5例，年齡60～85歲，平均（68.6±5.3）歲，復(fù)發(fā)距離上次手術(shù)時間1～10年，平均（3.2±0.3）年；對照組中，男34例，女6例，年齡60～84歲，平均（68.5±5.2）歲，復(fù)發(fā)距離上次手術(shù)時間1～10年，平均（3.1±0.4）年。2組性別、年齡及復(fù)發(fā)距離上次手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用腹腔鏡下腹膜前疝修補術(shù)，所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)。從肚臍和其雙翼腹直肌外選擇小切口置入腹腔鏡操作鞘卡，其中置入鏡頭鞘卡選擇疝環(huán)之部約0.5cm處，從臍皺襞到髂前上棘弧形穿刺腹膜直至腹腔，建立二氧化碳氣腹，之后使用腹腔鏡操作鞘卡進行逐層分離，從內(nèi)環(huán)口橫向切斷疝囊，從而可直視恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及精索，清除腹膜外脂肪，將疝補片放置于腹壁下血管和精索、輸精管之間，并通過疝釘或者內(nèi)鏡下縫合器進行釘合或縫合操作。之后推出腹腔鏡操作器械，縫合傷后。對照組則實施常規(guī)無張力疝修補手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，其中觀察組實施腹腔鏡下腹膜前疝修補術(shù)，對照組則實施無張力疝修補手術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血及住院時間，并對所有患者通過電話或者門診隨訪2年，統(tǒng)計其復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.05），術(shù)后住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2組1年及2年復(fù)發(fā)情況比較 觀察組1年及2年復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組1年及2年復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

目前，復(fù)發(fā)性腹股溝疝存在3種情況[4]：(1)真性復(fù)發(fā)疝；(2)新發(fā)疝；(3)遺留疝,其中2、3項為假性。在實際手術(shù)中較難區(qū)分這幾種復(fù)發(fā)性腹股溝疝的類型。一般會沿前次手術(shù)路徑再次施術(shù)，但留下的痕跡都發(fā)生了一定的變化，給區(qū)分帶來了較大困難，因此容易發(fā)生盲目手術(shù)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。使用腹腔鏡能夠直接觀測復(fù)發(fā)性腹股溝疝的位置、大小及上次留下的相關(guān)痕跡，再通過對病史的綜合分析能夠較為準(zhǔn)確的區(qū)分復(fù)發(fā)性腹股溝疝的類型。腹腔鏡腹膜前補片修補術(shù)是目前最為廣泛使用的腹腔鏡疝修補方法。操作孔應(yīng)控制在10mm左右，補片做開口套于輸精管上以便進行解剖，隨后固定好補片[6]。其要點及優(yōu)勢有[7-8]：（1）分別在臍孔上方和左、右側(cè)腹直肌外沿做10和5mm切口，有效地控制了切口大小，利于術(shù)后愈合，可稱為無瘢痕疝修補術(shù)。（2）在進行腹膜游離前，于內(nèi)環(huán)口外沿腹壁外側(cè)2cm處腹膜切開并做標(biāo)記，以避免游離腹膜的盲目性。在腹膜游離后，置入補片將腹壁薄弱區(qū)完全覆蓋。（3）補片大小取決于腹膜游離面積，將補片縫合固定在內(nèi)環(huán)口處，隨后使用縫合關(guān)閉，增強了縫合穩(wěn)定性，降低了固定費用和手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，有助于術(shù)后恢復(fù)。（4）術(shù)中出現(xiàn)腹脹時，使用生理鹽水沖洗盆腔即可。

鑒于開腹手術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)的原因主要有：補片面積不足、固定效果有限和疝囊剝離不徹底。雖然有部分學(xué)者指出具體補片面積應(yīng)為到12cm×15cm或12cm×7cm，但實際應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況而定，根據(jù)游離面確定補片面積，使腹膜、補片、腹壁3層充分接觸，融合成一韌性組織，真正起到加強疝環(huán)薄弱區(qū)的作用。在復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療中使用腹腔鏡腹膜外修補具有一定優(yōu)勢：前次手術(shù)會留下的局部瘢痕組織及解剖結(jié)構(gòu)均會發(fā)生改變導(dǎo)致情況復(fù)雜，腹腔鏡腹膜外規(guī)避了這一問題，同時還避免了對提睪肌、輸精管及精索血管、神經(jīng)因造成損傷，腹腔鏡腹膜外可使用大面積補片覆蓋恥骨孔區(qū)，能夠徹底消除遺留疝問題，有效降低了復(fù)發(fā)率。同時其術(shù)中損傷較小，術(shù)后疼痛感低，術(shù)后恢復(fù)快。較開放無張力疝修補術(shù)，腹腔鏡疝修補術(shù)疼痛感較低，且平均恢復(fù)時間只有13～14d，而開放無張力疝修補術(shù)組為20d。本組研究方法在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組，術(shù)中出血顯著少于對照組，術(shù)后住院時間顯著短于對照組，主要是因為通過腹腔鏡手術(shù)，在經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師操作下，能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中出血，微創(chuàng)傷口術(shù)后恢復(fù)更快。同時本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組1年及2年復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組。腹腔鏡下腹膜外疝修補術(shù)，術(shù)中經(jīng)過充分游離的腹膜，其完整性得到了保證，加之縫合或釘合后，能夠有效地覆蓋填充物，從而避免腸粘連的發(fā)生。應(yīng)注意補片太小腹膜游離面積相仿，否則過大或者過小都會引起腸粘連，導(dǎo)致愈合的不徹底。部分學(xué)者認為補片的固定不會影響復(fù)發(fā)率，且避免了對周圍神經(jīng)的損傷，有利于更加快速地愈合。同時充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極改善前列腺肥大和慢性咳嗽等，術(shù)中有效地把握解剖層次，對于減少術(shù)后復(fù)發(fā)均起到?jīng)Q定性作用。綜上所述，通過腹腔鏡下腹膜外疝修補治療復(fù)發(fā)腹股溝疝其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.056

江西 331400 江西省峽江縣中醫(yī)院 （張建生 何珠蘭 李滿春）