梁碧珍 周英華 鄒麗榮 唐群英

降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率，提高病案管理質(zhì)量

梁碧珍 周英華 鄒麗榮 唐群英

目的 分析規(guī)范病案管理后，對(duì)降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率，提高病案管理質(zhì)量的影響。方法 隨機(jī)選取2013年12月～2014年1月廣東省東莞市鳳崗人民醫(yī)院將各項(xiàng)規(guī)范病案管理活動(dòng)后的住院病案502份；隨機(jī)選擇2013年7月～2013年8月未實(shí)施規(guī)范病案管理活動(dòng)的住院病案502份；對(duì)比管理活動(dòng)實(shí)施前后，ICD編碼錯(cuò)誤率的變化。結(jié)果 管理活動(dòng)實(shí)施后，ICD編碼錯(cuò)誤率為7.97%，明顯低于實(shí)施前的21.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。管理活動(dòng)前后，錯(cuò)誤編碼的病案為149份，其中未按檢查報(bào)告編碼占44.97%、主要診斷選擇錯(cuò)誤占21.48%、未應(yīng)用合并編碼原則占18.12%、手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤占10.07%、疑難診斷錯(cuò)誤編碼占5.37%。結(jié)論 通過規(guī)范病案管理活動(dòng)后，有利于降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率，確保病案管理質(zhì)量的提高。

ICD編碼；錯(cuò)誤率；病案管理

病案的信息資料作為我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要來源[1]，為醫(yī)療的處理、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付提供了充分的依據(jù)。隨著醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)病案信息獲取的重視程度日趨增高，必須確保ICD編碼的準(zhǔn)確無誤，才能確保病案信息的檢索利用，提高醫(yī)院ICD編碼統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。為了探討如何降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率，提高病案管理質(zhì)量的影響，對(duì)隨機(jī)選取實(shí)施各項(xiàng)規(guī)范病案管理活動(dòng)前2013年7月～2013年8月和活動(dòng)后2013年12月～2014年1月廣東省東莞市鳳崗人民醫(yī)院住院病案各502份，進(jìn)行深入核查明顯錯(cuò)誤編碼?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取實(shí)施各項(xiàng)規(guī)范病案管理活動(dòng)前2013年7月～2013 年8月和活動(dòng)后2013年12月～2014 年1月廣東省東莞市鳳崗人民醫(yī)院住院病案各502份，進(jìn)行深入核查明顯錯(cuò)誤編碼，分析原因并提出改進(jìn)對(duì)策，確保編碼的客觀性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活動(dòng) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)科進(jìn)行組織品管圈小組，明確活動(dòng)主題，制訂完善的活動(dòng)計(jì)劃。本次活動(dòng)的主題為“降低病案ICD 編碼錯(cuò)誤率”[2]，圈員共同分析編碼錯(cuò)誤的原因，明確本次品管圈活動(dòng)重點(diǎn)，進(jìn)行分析工作中出現(xiàn)的多個(gè)問題，從而采取各種相應(yīng)的糾正措施。

1.2.2 建立組織管理體系 首先引進(jìn)ISO 9001質(zhì)量管理體系，以確保病案質(zhì)量管理工作的順利展開。在管理中進(jìn)行建立病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)，明確各個(gè)科室工作人員的職責(zé)。同時(shí)，遵循“以過程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)”的理念[3]，進(jìn)行制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，將質(zhì)量管理意識(shí)落實(shí)到各個(gè)策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制中，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更加切實(shí)。另外，在病案管理系統(tǒng)制定校對(duì)檢索模塊，查找出核對(duì)可能存在編碼錯(cuò)誤的可疑病案，確保編碼的準(zhǔn)確性。

1.2.3 病案管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 （1）增強(qiáng)病案閱讀流程的規(guī)范性。每份病案應(yīng)該全面查看病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程錄、檢驗(yàn)報(bào)告以及手術(shù)記錄與病理切片報(bào)告等。（2）共享難查的ICD編碼記錄。在管理中可通過查閱資料和咨詢專家等方式，加強(qiáng)對(duì)病因病理的理解，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則和編碼步驟，找出正確編碼。（3）加強(qiáng)工作人員之間的合作。編碼人員應(yīng)該加強(qiáng)彼此之間的聯(lián)系與溝通，互幫互查，定期展開學(xué)習(xí)交流會(huì)，分享工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理活動(dòng)實(shí)施前后病案ICD編碼錯(cuò)誤率比較 實(shí)施前，ICD編碼準(zhǔn)確393份，準(zhǔn)確率為78.29%；而錯(cuò)誤ICD編碼109份，錯(cuò)誤率為21.71%；實(shí)施后，ICD編碼準(zhǔn)確462份，準(zhǔn)確率為92.03%；而錯(cuò)誤ICD編碼40份，錯(cuò)誤率為7.97%?？梢钥闯龉芾砘顒?dòng)實(shí)施后，ICD編碼錯(cuò)誤率為7.97%，明顯低于實(shí)施前的21.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 管理活動(dòng)實(shí)施前后病案ICD編碼錯(cuò)誤率比較[n（%）]

2.2 病案錯(cuò)誤編碼原因 實(shí)施活動(dòng)前后，錯(cuò)誤編碼的病案共149份。其中未按檢查報(bào)告編碼67份(44.77%)、主要診斷選擇錯(cuò)誤32份(21.98%)、未應(yīng)用合并編碼原則27份(17.96%)、手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤15份(9.92%)、疑難診斷錯(cuò)誤編碼8份(5.37%)。見表2。

表2 病案錯(cuò)誤編碼原因

3 討論

國際疾病分類編碼是一門高技術(shù)的學(xué)科，必須依靠編碼人員和臨床醫(yī)師的共同努力，才能確保疾病分類的準(zhǔn)確性[4-5]。病案錯(cuò)誤編碼原因主要包括未按檢查報(bào)告編碼、主要診斷選擇錯(cuò)誤、未應(yīng)用合并編碼原則、手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤、疑難診斷錯(cuò)誤編碼等。因此，在管理中必須不斷加強(qiáng)臨床醫(yī)師ICD知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)編碼人員責(zé)任心，嚴(yán)格遵循編碼原則及診斷選擇原則，掌握疾病的病因、病理、解剖部位及臨床表現(xiàn)[6-7]，才能保證醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的客觀性。

本研究隨機(jī)選取實(shí)施各項(xiàng)規(guī)范病案管理活動(dòng)前2013年7月～2013年8月和活動(dòng)后2013年12月～2014年1月本院住院病案各502份，進(jìn)行深入核查明顯錯(cuò)誤編碼，分析原因并提出改進(jìn)對(duì)策，確保編碼的客觀性。結(jié)果顯示，管理活動(dòng)實(shí)施后，ICD編碼錯(cuò)誤率為7.97%，明顯低于實(shí)施前的21.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院病案管理引進(jìn)ISO 9001質(zhì)量管理體系，在管理中按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作，明確各個(gè)員工的職責(zé)，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)與糾正存在的問題，將持續(xù)改進(jìn)病案管理水平。同時(shí)，實(shí)施品管圈活動(dòng)，創(chuàng)建良好的學(xué)習(xí)氛圍，從根本上確保病案管理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。最后，加強(qiáng)病案管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，保持整個(gè)病案ICD 編碼管理過程的有序性，在最大程度上降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率[8-9]。

此外本研究對(duì)實(shí)施活動(dòng)前后149份錯(cuò)誤編碼的病案的錯(cuò)誤編碼原因進(jìn)行了分析。其中未按檢查報(bào)告編碼67份(44.97%)、主要診斷選擇錯(cuò)誤32份(21.48%)、未應(yīng)用合并編碼原則27份(18.12%)、手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤15份(10.07%)、疑難診斷錯(cuò)誤編碼8份(5.37%)。因此臨床上應(yīng)對(duì)此進(jìn)行重視。

綜上所述，將品管圈活動(dòng)、建立組織管理體系、病案管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等措施應(yīng)用于病案ICD編碼工作中，有利于明確病案錯(cuò)誤編碼原因，不斷降低病案ICD編碼錯(cuò)誤率，促進(jìn)病案管理質(zhì)量的可持續(xù)提高。

[1] 王培嘉，金好，錢莉娜.品管圈在病案ICD編碼中的應(yīng)用[J].中國病案，2013，14(10)：16-17.

[2] 廖再君.編碼錯(cuò)誤原因分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(4)：67-69.

[3] 吳卓敏，吳莎莉.利用HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)提高病案管理ICD準(zhǔn)確率[J].檔案時(shí)空，2010，13(8)：31-32.

[4] 劉琴，歐東，陳紅，等.改進(jìn)病案流通管理系統(tǒng) 提高病案管理質(zhì)量[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(19)：1965-1966.

[5] 陳雄敏.實(shí)施精細(xì)化管理 有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量[J].中國管理信息化，2014，21（6）：90-91.

[6] 黃鵬程，張欣.病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要性[J].中國病案，2012，13(2)：15-16.

[7] 李春蘭，陳新來.5000例病案編碼錯(cuò)誤原因分析[J].中國病案，2011，12(9)：23-24.

[8] 秦安京，王文達(dá)，達(dá)漢玲.北京21所醫(yī)院疾病與手術(shù)編碼錯(cuò)誤原因分析[J].中國病案，2008，9(7)：4-6.

[9] 趙榕，高倩.提高病案管理者的綜合素質(zhì)[J].中國病案，2012，13(6)：12-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.006

廣東 523690 廣東省東莞市鳳崗人民醫(yī)院 （梁碧珍 周英華鄒麗榮 唐群英）