沈莉敏 馬行凱

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素的臨床分析

沈莉敏 馬行凱

目的 探討2型糖尿?。═2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的危險(xiǎn)因素。方法 選取住院T2DM患者104例，根據(jù)肝臟B超檢查結(jié)果分為NAFLD組(n=56)和非NAFLD組(n=48)，回顧性分析2組患者的各個(gè)相關(guān)臨床指標(biāo)，采用Logistic多元回歸分析篩選危險(xiǎn)因素。結(jié)果 NAFLD組的體重指數(shù)（BMI）、空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素（FInS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸水平（UA）均顯著高于非NAFLD組,高密度脂蛋白（HDL-C）顯著低于非NAFLD組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多元回歸分析表明，BMI、TG是預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 T2DM合并NAFLD與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗密切相關(guān)。

2型糖尿??；非酒精性脂肪肝；危險(xiǎn)因素

Type 2 diabetes; Non-alcoholic fatty liver disease; Risk factors

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是除乙醇和其他明確的肝損因素以外，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，是最常見的肝彌漫性病變之一[1]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者合并NAFLD,發(fā)病率高達(dá)21%～78%[2]。近年來，許多研究表明胰島素抵抗（insulin resistance,IR）在NAFLD發(fā)生發(fā)展中起重要作用[3]。本研究通過多因素分析，旨在觀察2型糖尿病合并NAFLD發(fā)生發(fā)展的臨床危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月～2014年3月在張家港市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院已確診2型糖尿病患者共104例，其中2型糖尿病合并NAFLD組56例（以下簡(jiǎn)稱NAFLD組），男30例，女26例，年齡（54.27±17.1）歲，2型糖尿病合并非NAFLD組48例（以下簡(jiǎn)稱非NAFLD組），男25例，女23例，年齡（56.01±15.4）歲。2組患者基本資料等指標(biāo)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。需符合以下B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕中度腫大，肝區(qū)前緣變鈍。同時(shí)排除其他明確的肝損因素如酒精性肝病、病毒性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病及妊娠、膽道梗阻等因素所致者，排除合并糖尿病急性并發(fā)癥及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.3 研究方法 回顧性分析104例研究對(duì)象的病史特點(diǎn)，包括年齡、糖尿病病程、血壓、體重指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）等指標(biāo)；禁食8h后第2天晨抽取空腹血，檢測(cè)空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素(FInS)、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（UA）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹血清葡萄糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多元逐步回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂及胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)的比較 NAFLD組患者的血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（UA）、空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素（FInS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、BMI顯著高于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；NAFLD組患者的血清高密度脂蛋白（HDL-C）顯著低于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 NAFLD組與非NAFLD組血脂的比較（x±s，mmd/L）

表2 NAFLD組與非NAFLD組胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 2型糖尿病合并NAFLD臨床危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析 分別以體重指數(shù)、血壓、空腹血清葡萄糖、血清胰島素、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸為自變量，NAFLD為因變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，體重指數(shù)、三酰甘油是2型糖尿病合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 NAFLD臨床危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，NAFLD患病率顯著升高，并與代謝綜合征、2型糖尿病以及心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病與NAFLD通常合并存在或先后出現(xiàn)，10%～75%的NAFLD患者合并有糖尿病，而糖尿病患者中21%～78%合并有NAFLD，二者之間關(guān)系已成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。

NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年來，由Day和James提出的“二次打擊”學(xué)說占主導(dǎo)地位[5]，一次打擊是指胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積；二次打擊是指氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化所致的肝細(xì)胞壞死和纖維化。胰島素抵抗可導(dǎo)致血清胰島素蓄積、脂肪組織動(dòng)員增加，血清游離脂肪酸水平升高，肝細(xì)胞對(duì)游離脂肪酸的攝取以及甘油三酯的合成增加，造成肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積；相反，過量的游離脂肪酸可刺激胰島β細(xì)胞分泌過多的胰島素，合成三酰甘油并沉積在肝臟，使肝臟對(duì)胰島素的清除減少，干擾肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，因此胰島素抵抗被譽(yù)為NAFLD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，而T2DM患者早期普遍存在胰島素抵抗。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的體重指數(shù)、空腹血清葡萄糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸水平均差異均有流計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BMI、三酰甘油是糖尿病發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI是目前衡量肥胖的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果同時(shí)顯示NAFLD組患者的BMI水平顯著高于非NAFLD組，提示

NAFLD組存在明顯的體質(zhì)量超標(biāo)。肥胖易導(dǎo)致血清高胰島素血癥和脂代謝紊亂，進(jìn)一步加重脂肪肝的發(fā)生發(fā)展，而脂肪肝的存在又加劇了胰島素抵抗，使NAFLD組空腹血清葡萄糖水平進(jìn)一步上升。三酰甘油與糖尿病合并NAFLD密切相關(guān)，這主要是因?yàn)橹痉纸猱a(chǎn)生的游離脂肪酸比較容易通過門靜脈系統(tǒng)這一途徑進(jìn)入肝臟，作為底物形成三酰甘油從而形成脂肪肝。

血尿酸水平與代謝綜合征、胰島素抵抗之間的關(guān)系極為密切。翟木緒等人的研究顯示，高血糖、脂代謝紊亂以及代謝綜合征的發(fā)生與血尿酸水平呈正相關(guān)。Vos MB等多人的研究亦表明，NAFLD的患病率與血尿酸水平密切相關(guān)[6-8]。相關(guān)資料表明，血尿酸升高會(huì)產(chǎn)生以下作用：誘發(fā)胰島素抵抗；刺激還原性輔酶Ⅱ氧化酶，導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生增多；促使游離脂肪酸產(chǎn)生增多，誘發(fā)肝臟炎癥反應(yīng)；血尿酸的促炎性作用可能也參與了炎癥的發(fā)生過程。本研究結(jié)果顯示血尿酸水平的高低并非糖尿病合并NAFLD患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能是本研究樣本量有限所致，需在今后的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)證實(shí)。

綜上所述，2型糖尿病合并NAFLD與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗密切相關(guān)。因此，積極控制體重、提倡健康的生活方式、合理使用調(diào)脂藥物及胰島素增敏劑可緩解或延緩NAFLD的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.002

江蘇 215600 張家港市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 （沈莉敏 馬行凱）

[Abstract] Objective To explore the risk factors of type 2 diabetic patients (T2DM) complicated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Methods 104 patients with T2DM were divided into NAFLD group and non-NAFLD group according to the results of ultrasonic images. Clinical indicators were retrospectively analyzed in the two groups. Logistic multiple regression analysis was used to analyze the risk factors. Results The levels of body mass index(BMI), fasting plasma glucose(FPG), serum insulin(FInS)，homeostatic model assessment of insulin resistance(HOMA-IR), serum total cholesterol(TC), triglycerides(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and uric acid(UA) in NAFLD group were all significantly higher than that in non-NAFLD group(P<0.05). The level of high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C) in NAFLD group was significantly lower than that in non-NAFLD group(P<0.05). Logistic regression analysis showed that TG and BMI were independent risk factors for NAFLD (P<0.05). Conclusion T2DM complicated with NAFLD may have a close association with obesity, lipid metabolic disorder and insulin resistance.