葉慎菊 吳 虹 阮冬華 蔣貽平 葉 華 王瑞芬

基于PDCA的玻璃體切割術(shù)后疼痛管理流程設(shè)計(jì)及效果

葉慎菊 吳 虹 阮冬華 蔣貽平 葉 華 王瑞芬

目的 構(gòu)建基于PDCA管理模式的玻璃體切割術(shù)后疼痛管理流程，并分析其臨床效果。方法 選擇行玻璃體切割術(shù)的患者132例，以擲幣法分為對(duì)照組（n=60）和實(shí)驗(yàn)組（n=72），對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)疼痛護(hù)理程序，實(shí)驗(yàn)組成立疼痛管理質(zhì)量控制小組，利用PDCA管理模式對(duì)眼科玻璃體切割術(shù)后各項(xiàng)常規(guī)疼痛護(hù)理措施進(jìn)行流程化方案設(shè)計(jì)并進(jìn)行實(shí)施，觀察2組疼痛管理的整體效果。結(jié)果 對(duì)照組24h平均疼痛值為（6.11±1.26）分，48h平均疼痛值為（4.74±1.17）分，72h平均疼痛值為（4.06±1.04）分；實(shí)驗(yàn)組分別為（3.01±0.6）分、（2.83±0.42）分、（2.01±0.13）分。對(duì)照組24h最強(qiáng)疼痛值為（7.12±0.97）分，48h最強(qiáng)疼痛值為（5.46±1.4）分，72h最強(qiáng)疼痛值為（5.07±1.01）分，實(shí)驗(yàn)組分別為（4.31±0.47）分、（3.24±1.04）分、（3.17±0.98）分；對(duì)照組滿意39例（65.00%），實(shí)驗(yàn)組66例（91.67%），對(duì)照組護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)估合格率73.68%，實(shí)驗(yàn)組為94.74%。2組在上述各項(xiàng)比較中差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 基于PDCA管理模式的玻璃體切割術(shù)后疼痛管理流程可顯著提高玻璃體切割術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量，減低患者疼痛強(qiáng)度，提高其滿意度。

PDCA；玻璃體切割術(shù)；疼痛管理

疼痛是傷害性刺激作用于人體后誘發(fā)的一種具有保護(hù)性的痛感覺(jué)及痛反應(yīng)，目前已被確認(rèn)為與體溫、脈搏、血壓、呼吸并列的第5生命體征[1]。2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)明確指出，疼痛初始階段未得到控制，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，不僅會(huì)加重原發(fā)病灶的癥狀，急性疼痛可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后，還會(huì)誘發(fā)諸多心理負(fù)性反應(yīng)[2]，因此，及早控制各類型疼痛的發(fā)生和強(qiáng)度具有重要的臨床意義。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是目前治療各類玻璃體、視網(wǎng)膜病變的常用術(shù)式，因手術(shù)中的創(chuàng)傷損害、惰性氣體或硅油注入玻璃體腔、術(shù)后特殊體位的保持以及患者自身的生理、心理因素等，術(shù)后極易發(fā)生等級(jí)較高的疼痛。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，約有80%的患者會(huì)發(fā)生不同程度的疼痛，其中眼壓升高為誘發(fā)原因的占50%。由于高眼壓可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、高眼壓性視神經(jīng)萎縮等嚴(yán)重后果，所以，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后的疼痛護(hù)理較其他科室更為復(fù)雜。一方面要有效控制疼痛發(fā)生和強(qiáng)度，另一方面還要對(duì)疼痛的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確甄別，以防止危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，這不僅需要護(hù)士具有精湛的疼痛管理護(hù)理知識(shí)和技巧，更需要眼科內(nèi)部形成系統(tǒng)的計(jì)劃-實(shí)施-監(jiān)督-完善的統(tǒng)一管理模式。本研究據(jù)此設(shè)計(jì)以PDCA管理模式為基礎(chǔ)的玻璃體切割術(shù)后疼痛管理流程，并在臨床取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月～2014年9月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科行玻璃體切割術(shù)的患者132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均采用球后阻滯麻醉，行標(biāo)準(zhǔn)3通道經(jīng)睫狀體平坦部23G玻璃體切割術(shù)；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變者餐后2h血糖控制在＜8mmol/L內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)重癥器質(zhì)性疾患、癌癥、免疫性疾病、糖尿病足、糖尿病腎病者；（2）精神疾患、意識(shí)不清者；（3）語(yǔ)言表述嚴(yán)重滯后。以擲幣法按正反面分為對(duì)照組60例、實(shí)驗(yàn)組72例。對(duì)照組男34例，女26例，年齡25～74歲，平均年齡（43.71±7.44）歲；其中孔源性視網(wǎng)膜脫離20眼(1例雙眼)，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離14眼，增殖性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離眼10眼，眼外傷7眼，玻璃體積血9眼，術(shù)前眼壓6～22mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（10.48±1.57）mmHg；36例聯(lián)合惰性氣體(C3F8)注入,24例行聯(lián)合硅油注入。實(shí)驗(yàn)組男39例，女33例，年齡27～77歲，平均年齡（44.04±7.02）歲；其中孔源性32眼(2例雙眼)，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離15眼，增殖性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離眼10眼，眼外傷8眼，玻璃體積血7眼，術(shù)前眼壓5～23mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（11.02±1.22）mmHg；40例聯(lián)合惰性氣體(C3F8)注入,22例行聯(lián)合硅油注入。經(jīng)比對(duì)，2組患者在年齡、性別、病情、術(shù)前眼壓、術(shù)式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 本實(shí)驗(yàn)周期為術(shù)后3d內(nèi)。對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)疼痛護(hù)理程序，實(shí)驗(yàn)組成立PDCA疼痛管理質(zhì)量控制小組，對(duì)玻璃體切割術(shù)后各項(xiàng)常規(guī)疼痛護(hù)理措施的不足進(jìn)行分析并重構(gòu)流程化方案進(jìn)行實(shí)施。

1.2.1 計(jì)劃階段（plan）

1.2.1.1 對(duì)現(xiàn)行術(shù)后常規(guī)疼痛管理程序的不足進(jìn)行分析通過(guò)對(duì)本科醫(yī)生、護(hù)士以及行玻璃體切割術(shù)即將出院的患者、家屬進(jìn)行訪談，歸納總結(jié)現(xiàn)行疼痛管理程序的不足有以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)士準(zhǔn)確、及時(shí)區(qū)分生理性、心理性、高眼壓性、體位性疼痛能力存在不足；（2）現(xiàn)疼痛評(píng)估工具（numerical rating scale，NRS）不具普適性，老年或文化層次較低者使用有困難，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確；（3）護(hù)理程序時(shí)間性不強(qiáng)，量化不足；（4）對(duì)疼痛管理效果未建立評(píng)估機(jī)制；（5）未建立實(shí)時(shí)性監(jiān)督機(jī)制和護(hù)理程序完善機(jī)制。（6）健康教育過(guò)于簡(jiǎn)單，家屬和患者未能真正參與疼痛管理。

1.2.1.2 流程方案設(shè)計(jì)的目標(biāo)和計(jì)劃確定 （1）目標(biāo)確定：以完善疼痛管理程序不足為核心，實(shí)施護(hù)理程序化，使患者術(shù)后24h、48h、72h平均疼痛值≤3分，3d內(nèi)最強(qiáng)疼痛值＜5分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高眼壓性疼痛，保證患者及家屬90%以上的滿意率。（2）人員配置及分工：A：成立PDCA質(zhì)控小組，組長(zhǎng)為科護(hù)士長(zhǎng)，組員為2～3名主管級(jí)護(hù)師，責(zé)任：①制定和整理本計(jì)劃需要的各項(xiàng)規(guī)章制度，如獎(jiǎng)懲條例、崗位監(jiān)督評(píng)估辦法、無(wú)菌操作規(guī)范、疼痛管理知識(shí)匯總、健康教育手冊(cè)等。②將病人基本情況、護(hù)理重點(diǎn)以及現(xiàn)行疼痛護(hù)理的項(xiàng)目，如生活護(hù)理、心理護(hù)理等；主要內(nèi)容，如室溫和濕度調(diào)節(jié)、局部按摩等；方式、時(shí)間、頻率、量化標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施情況、發(fā)生的問(wèn)題和處置措施、疼痛管理效果、護(hù)理建議等形成護(hù)理流程表格。③制作疼痛強(qiáng)度評(píng)分表格（包括疼痛曲線圖）。④負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛管理PDCA管理培訓(xùn)。⑤對(duì)責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)并提出完善措施。B∶成立疼痛管理責(zé)任小組，每組設(shè)小組長(zhǎng)1名，由護(hù)師擔(dān)任，組員為2名3年以上資歷護(hù)士，2名3年以下資歷護(hù)士或?qū)嵙?xí)學(xué)生，負(fù)責(zé)實(shí)施疼痛管理具體工作。（3）計(jì)劃制定：①2013年6～2013年7月，完成現(xiàn)行護(hù)理程序問(wèn)題分析及本實(shí)驗(yàn)所用表格、資料、規(guī)范的制作。2011年10月～2011年11月，邀請(qǐng)本省高資歷護(hù)理學(xué)教授6名，無(wú)痛病房管理專家5名，心理學(xué)家2名，人力資源管理專家3名，自我行為管理專家4名，眼科專家5名（專家權(quán)威程度均大于0.83），采用Delphi法[4]進(jìn)行2輪專家函詢，2輪問(wèn)卷回收率均達(dá)到93%以上，最終確定的各表格和資料的專家協(xié)調(diào)系數(shù)均處于0.71～0.89。2013年8月，對(duì)護(hù)士集中進(jìn)行疼痛管理知識(shí)、技能培訓(xùn)后考核上崗。2013年9月，開始臨床試驗(yàn)階段。

1.2.2 實(shí)施（do） （1）責(zé)任小組成員嚴(yán)格按護(hù)理流程工作表進(jìn)行疼痛管理，包括生活護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、眼壓監(jiān)測(cè)、藥物治療、健康教育6大項(xiàng)40個(gè)小項(xiàng)，完成1項(xiàng)即打勾確認(rèn)。（2）自術(shù)后患者清醒至24h內(nèi)，術(shù)后25～72h內(nèi)，分別以1次/2h、1次/4h的頻率進(jìn)行床旁疼痛評(píng)估，記錄并畫好疼痛曲線圖。（3）出院前由患者及家屬分別無(wú)記名完成滿意度問(wèn)卷填寫。

1.2.3 檢查（check） （1）責(zé)任護(hù)士每天交班前進(jìn)行自評(píng)并提出建議，記錄于護(hù)理流程工作表；（2）小組長(zhǎng)每天、質(zhì)控組每周不定期進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)責(zé)任護(hù)士流程表格、疼痛評(píng)分量表記錄及患者、家屬反饋進(jìn)行檢查和記錄。

1.2.4 處理（act） （1）單周周五護(hù)理晨會(huì)對(duì)疼痛護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)。（2）質(zhì)控組、責(zé)任小組、成員、醫(yī)生根據(jù)實(shí)施方案存在的問(wèn)題提出完善建議，并在第2周以予實(shí)施并考察效果。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) （1）合并數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，F(xiàn)PS-R）、詞語(yǔ)描述量表（verbal descriptor scale，VDS）的條目制成“簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺”評(píng)估24～72h最強(qiáng)疼痛、平均疼痛值；標(biāo)準(zhǔn)：從無(wú)痛至劇痛，賦值0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10分[5]。（2）以休斯頓疼痛調(diào)研表（Houston pain outcome instrument，HPQI）評(píng)估患者滿意度[6]：分為0～10級(jí)，分值≥7分為滿意。計(jì)算公式：滿意度=(滿意條目數(shù)量/總條目數(shù))×100%。（3）以《江西省技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)2組護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)操作滿分100分,實(shí)驗(yàn)組90分為合格，對(duì)照組85分為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，2 組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組24h、48h、72h最強(qiáng)疼痛值、平均疼痛值比較 數(shù)據(jù)顯示，24、48、72h最強(qiáng)疼痛值、平均疼痛值實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組24h、48h、72h最強(qiáng)疼痛值、平均疼痛值比較（±s分）

表1 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組24h、48h、72h最強(qiáng)疼痛值、平均疼痛值比較（±s分）

?

2.2 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組滿意度比較 數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組滿意39例（65.00%），實(shí)驗(yàn)組66例（91.67%），實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組護(hù)理工作質(zhì)量比較 數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組滿意42例（73.68%），實(shí)驗(yàn)組54例（94.74%），實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組護(hù)理工作質(zhì)量比較

3 討論

PDCA是美國(guó)學(xué)者戴明研制的循環(huán)式全面質(zhì)量管理模式，該模式以計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的循環(huán)工作過(guò)程，可使產(chǎn)品、服務(wù)或工作質(zhì)量呈階梯式上升，被眾多行業(yè)公認(rèn)為是有效的管理方法之一[7]。目前，該模式業(yè)已進(jìn)入臨床護(hù)理管理領(lǐng)域，且取得了較好的成效。黃芳等[8]的研究即指出，PDCA可有效提高基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理質(zhì)量，使患者投訴護(hù)理差錯(cuò)次數(shù)顯著下降。劉梅等[9]對(duì)骨創(chuàng)傷患者的疼痛管理實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度顯著降低，而對(duì)護(hù)理的滿意度明顯增高?？梢哉f(shuō)，PDCA管理強(qiáng)化了“以人為本”、“服務(wù)至上”的管理思想，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮每個(gè)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，實(shí)施有目標(biāo)、有計(jì)劃的護(hù)理程序，而管理者則由控制轉(zhuǎn)為支持，通過(guò)加強(qiáng)與護(hù)士的交流,指導(dǎo)和培訓(xùn)護(hù)士，為護(hù)士提供高質(zhì)服務(wù)的環(huán)境和條件[10]。

微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間雖然較短，但由于誘發(fā)原因復(fù)雜，往往會(huì)導(dǎo)致其他更為危險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生。因此，早期控制其疼痛發(fā)作和強(qiáng)度增加具有支持預(yù)后的重要作用。本研究在實(shí)驗(yàn)初期即深入分析了原有護(hù)理流程的不足，并據(jù)此設(shè)計(jì)了詳細(xì)的PDCA管理程序，制定了詳細(xì)的量化性工作目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃，同時(shí)對(duì)人員配置和分工進(jìn)行了調(diào)整，如生活護(hù)理由低年資護(hù)士自行完成，疼痛評(píng)價(jià)以及鎮(zhèn)痛泵等使用則由高年資護(hù)士完成并進(jìn)行帶教指導(dǎo)等。為提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，本研究將患者基本資料、護(hù)理重點(diǎn)、護(hù)理項(xiàng)目、方式、頻次等形成表格，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化，使護(hù)士對(duì)工作內(nèi)容一目了然，尋章實(shí)施，最大化地杜絕了遺忘率和錯(cuò)誤率。在以上過(guò)程中，實(shí)施質(zhì)控組周抽查-小組長(zhǎng)日查-護(hù)士日自評(píng)3級(jí)監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)和修正。數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3d的疼痛平均值≤3分，最強(qiáng)疼痛值＜5分，較對(duì)照組出現(xiàn)下降，患者的滿意度達(dá)到了91.67%，說(shuō)明PDCA管理模式可有效降低患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度，提高滿意度，這一結(jié)論與車煥芳[11]的研究相符。此外，數(shù)據(jù)還顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士工作質(zhì)量合格率達(dá)到了94.74%，顯著高于對(duì)照組的73.68%，提示PDCA管理模式有效改善了玻切術(shù)術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量。

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doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.069

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科 （葉慎菊 吳虹阮冬華 蔣貽平 葉華 王瑞芬）

吳虹 E-mail：gyfyyk@163.com