楊麗艷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥相關(guān)因素分析

楊麗艷

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥病因、臨床特點(diǎn)以及對(duì)臨床療效影響，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。方法 回顧性分析76例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料。結(jié)果 60例（78.95%）低鈉血癥在1周內(nèi)得以糾正，臨床癥狀緩解；16例（21.05%）死亡。其發(fā)生可能與使用脫水劑（P=0.001）、長期使用激素（P=0.029）、納差（P=0.0045）以及輸入過量低滲液（P=0.047）相關(guān)。結(jié)論 低鈉血癥是預(yù)示慢性阻塞性肺病急性期患者危重性指標(biāo)之一，應(yīng)積極檢測，合理治療以降低病死率。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；低鈉血癥；相關(guān)因素

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展，尤在北方地區(qū)是常見病和多發(fā)病，因其肺功能進(jìn)行性減退嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力，生活質(zhì)量和壽命，造成巨大社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常合并電解質(zhì)紊亂，其中以低鈉血癥最為常見[1]。重度的低鈉血癥臨床較難糾正，并可誘發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。本研究采用回顧性研究分析COPD加重期患者合并低鈉血癥的臨床特點(diǎn)，并探究其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集沈陽市和平區(qū)八經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年4月～2014年4月救治的AECOPD并低鈉血癥的患者76例，男42例，女34例，年齡55～85歲，平均（68.5±7.6）歲；病程5～40年，平均（15±4.5）年。診斷依據(jù)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《呼吸病學(xué)》關(guān)于低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按血清鈉水平分為輕度、中度、重度低鈉血癥，血清鈉120～129mmol/L為輕度，110～l19mmol/L為中度，＜110mmol/L為重度。

1.2 治療方法 輕度低鈉血癥患者僅予適當(dāng)限水，調(diào)整利尿劑，口服鈉鹽及高鹽飲食治療。中度低鈉血癥患者靜脈補(bǔ)充3%～5%氯化鈉液，補(bǔ)液量按氯化鈉1g含Na+17mmol折算，速度不可過快。一般以血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L為宜。體內(nèi)缺鈉量=（142mmol/L-實(shí)測血清鈉）×0.6×體質(zhì)量（kg）。一般先補(bǔ)治1/3～1/2，檢測離子變化，調(diào)整補(bǔ)液量，連續(xù)3～5d補(bǔ)足鈉到125～135mmol/L?；颊呔枰苑e極控制感染，低流量吸氧，解痙平喘，祛痰，保持氣道暢通，必要的在給予減輕心臟負(fù)擔(dān)（如利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心）糾正呼吸衰竭等基礎(chǔ)治療上補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低鈉血癥，均限水。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；多變量之間的相關(guān)性行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者均有咳嗽、咳痰和不同程度的氣短。除此之外，伴有氣喘44例，占57.89%；呼吸衰竭26例，占34.21%；心力衰竭19例，占25.00%；納差，食欲減退，嘔吐腹瀉15例，占19.74%；頭暈，頭痛25例，占32.89%；表情淡漠14例，占18.42%；興奮譫語8例，占10.53%；嗜睡11例，占14.47%；昏迷6例，占7.89%。

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥的相關(guān)因素分析 應(yīng)用多因素logistic回歸向前逐步分析法，以是否出現(xiàn)低鈉血癥作為因變量，將年齡、性別、納差、長期低鹽飲食、使用脫水劑、過量輸入低滲液、長期使用激素、以及低鉀血癥8項(xiàng)作為自變量引入方程中。結(jié)果顯示，AECOPD合并低鈉血癥與年齡、性別及長期低鈉飲食無明顯相關(guān)，而與使用脫水劑、長期使用激素、納差以及輸入過量低滲液相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 AECOPD合并低鈉血癥的相關(guān)影響因素

2.3 預(yù)后 本組76例中60例（78.95%）在1周內(nèi)低鈉血癥得以糾正，精神癥狀及胃腸道癥狀消失，病情緩解。16例（21.05%）出現(xiàn)失代償性呼吸衰竭，肺性腦病，重度低鈉血癥死亡。

3 討論

AECOPD易合并多種并發(fā)癥，如感染、呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、肺性腦病等[4]。其中電解質(zhì)紊亂發(fā)生率最高，尤其以低鈉血癥多見，明顯影響患者預(yù)后[5]。AECOPD合并低鈉血癥患者中，病情的嚴(yán)重程度與低鈉血癥呈明顯的相關(guān)性[6]。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出者，如嗜睡、昏迷、煩躁、譫語等癥狀，容易誤診為肺性腦病而延誤治療，如未能及時(shí)糾正低鈉血癥可導(dǎo)致患者死亡。

AECOPD可由多種原因引起，本研究對(duì)AECOPD合并低鈉血癥患者的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為不規(guī)則應(yīng)用利尿劑、長期或間斷應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、過量輸入低滲液體以及納差是導(dǎo)致低鈉血癥危險(xiǎn)因素。其中，不規(guī)則應(yīng)用利尿劑、長期或間斷應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、過量輸入低滲液體這3種因素均可能與在院期間治療不當(dāng)相關(guān)，故也可認(rèn)為是醫(yī)源性因素[7]。另外，患者由于COPD患者肺部感染遷延不愈和慢性呼吸衰竭，以及COPD晚期常有心肺功能不全，組織、器官瘀血，導(dǎo)致不同程度的納差，飲食減少，吸收功能下降，鈉的攝入不足，引起血鈉補(bǔ)充不足。也有研究認(rèn)為肺部感染導(dǎo)致缺氧、高碳酸血癥除刺激腦垂體后葉釋放抗利尿激素增多，同時(shí)也可引起腎血流量減少，導(dǎo)致抗利尿激素增加，產(chǎn)生“ADH異常綜合征”，從而導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥[8]。

AECOPD合并低鈉血癥常見機(jī)制為：(1)由于機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎素血管緊張素分泌增多，使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少，腎小球?yàn)V過減少，導(dǎo)致水、鈉潴留，引起稀釋性低鈉；(2)醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮分泌增多腎臟保鈉保水作用增加引起組織水腫低鈉；(3)高碳酸血癥引起兒茶酚胺分泌亢進(jìn)機(jī)體大量出汗導(dǎo)致低鈉；(4)酸中毒的體液環(huán)境中使細(xì)胞內(nèi)外K+-Na+交換，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈉數(shù)量增加，血鈉進(jìn)一步降低；(5)機(jī)體缺氧，胃腸道功能差，進(jìn)食功能較差，進(jìn)食不足，惡心、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致鈉的攝入不足或排泄過多；(6)治療過程中患者多合并心功能不全，應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致鈉大量丟失；(7)部分患者長期使用激素，使腎上腺皮質(zhì)功能不全腎小管保鈉功能減退，排鈉增多；(8)疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性消耗，營養(yǎng)攝入不足引起低蛋白血癥、機(jī)體水腫等。

鑒于本文的分析，在處理AECOPD患者合并低鈉血癥治療時(shí)應(yīng)注意：(1)積極治療原發(fā)病如控制感染，加強(qiáng)氧療，糾正呼吸衰竭；(2)去除誘因，避免錯(cuò)誤的補(bǔ)鈉法，不要單純使用葡萄糖或低滲液體，要適當(dāng)補(bǔ)充含鈉液體；(3)補(bǔ)鈉速度不可太快，以致腦細(xì)胞脫水和誘發(fā)心衰；(4)避免補(bǔ)鈉量嚴(yán)重不足，對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥者日補(bǔ)鈉量要為20g左右；(5)治療期間同時(shí)要注意其他電解質(zhì)尤其血清鉀的糾正，臨床中一旦監(jiān)測到血清鉀濃度動(dòng)態(tài)下降，即使仍在正常范圍，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，避免低鈉血癥糾正后出現(xiàn)低鉀血癥和堿中毒；(6)對(duì)于進(jìn)食較少者，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，少食多餐，對(duì)于心力衰竭患者避免過分限鹽，嚴(yán)密觀察患者病情演變，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，及時(shí)同步送檢動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)，必要時(shí)行頭顱CT等檢查，以免延誤治療。

總之，AECOPD并低鈉血癥時(shí)病情復(fù)雜，治療棘手，病死率高，預(yù)后較差，積極治療低鈉血癥是改善該患者預(yù)后的關(guān)鍵。AECOPD患者入院后要常規(guī)化驗(yàn)血及電解質(zhì)，并在治療過程中經(jīng)常復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，及早治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.086

遼寧 110001 沈陽市和平區(qū)八經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（楊麗艷）