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        慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥相關(guān)因素分析

        2015-07-31 22:39:29楊麗艷
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年2期
        關(guān)鍵詞:納差低鈉血癥電解質(zhì)

        楊麗艷

        慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥相關(guān)因素分析

        楊麗艷

        目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥病因、臨床特點(diǎn)以及對(duì)臨床療效影響,并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。方法 回顧性分析76例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料。結(jié)果 60例(78.95%)低鈉血癥在1周內(nèi)得以糾正,臨床癥狀緩解;16例(21.05%)死亡。其發(fā)生可能與使用脫水劑(P=0.001)、長期使用激素(P=0.029)、納差(P=0.0045)以及輸入過量低滲液(P=0.047)相關(guān)。結(jié)論 低鈉血癥是預(yù)示慢性阻塞性肺病急性期患者危重性指標(biāo)之一,應(yīng)積極檢測,合理治療以降低病死率。

        慢性阻塞性肺疾??;急性加重期;低鈉血癥;相關(guān)因素

        慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展,尤在北方地區(qū)是常見病和多發(fā)病,因其肺功能進(jìn)行性減退嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力,生活質(zhì)量和壽命,造成巨大社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)常合并電解質(zhì)紊亂,其中以低鈉血癥最為常見[1]。重度的低鈉血癥臨床較難糾正,并可誘發(fā)多臟器功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命。本研究采用回顧性研究分析COPD加重期患者合并低鈉血癥的臨床特點(diǎn),并探究其相關(guān)影響因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集沈陽市和平區(qū)八經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年4月~2014年4月救治的AECOPD并低鈉血癥的患者76例,男42例,女34例,年齡55~85歲,平均(68.5±7.6)歲;病程5~40年,平均(15±4.5)年。診斷依據(jù):依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《呼吸病學(xué)》關(guān)于低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],按血清鈉水平分為輕度、中度、重度低鈉血癥,血清鈉120~129mmol/L為輕度,110~l19mmol/L為中度,<110mmol/L為重度。

        1.2 治療方法 輕度低鈉血癥患者僅予適當(dāng)限水,調(diào)整利尿劑,口服鈉鹽及高鹽飲食治療。中度低鈉血癥患者靜脈補(bǔ)充3%~5%氯化鈉液,補(bǔ)液量按氯化鈉1g含Na+17mmol折算,速度不可過快。一般以血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L為宜。體內(nèi)缺鈉量=(142mmol/L-實(shí)測血清鈉)×0.6×體質(zhì)量(kg)。一般先補(bǔ)治1/3~1/2,檢測離子變化,調(diào)整補(bǔ)液量,連續(xù)3~5d補(bǔ)足鈉到125~135mmol/L?;颊呔枰苑e極控制感染,低流量吸氧,解痙平喘,祛痰,保持氣道暢通,必要的在給予減輕心臟負(fù)擔(dān)(如利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心)糾正呼吸衰竭等基礎(chǔ)治療上補(bǔ)充電解質(zhì),糾正低鈉血癥,均限水。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示;多變量之間的相關(guān)性行l(wèi)ogistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床表現(xiàn) 患者均有咳嗽、咳痰和不同程度的氣短。除此之外,伴有氣喘44例,占57.89%;呼吸衰竭26例,占34.21%;心力衰竭19例,占25.00%;納差,食欲減退,嘔吐腹瀉15例,占19.74%;頭暈,頭痛25例,占32.89%;表情淡漠14例,占18.42%;興奮譫語8例,占10.53%;嗜睡11例,占14.47%;昏迷6例,占7.89%。

        2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥的相關(guān)因素分析 應(yīng)用多因素logistic回歸向前逐步分析法,以是否出現(xiàn)低鈉血癥作為因變量,將年齡、性別、納差、長期低鹽飲食、使用脫水劑、過量輸入低滲液、長期使用激素、以及低鉀血癥8項(xiàng)作為自變量引入方程中。結(jié)果顯示,AECOPD合并低鈉血癥與年齡、性別及長期低鈉飲食無明顯相關(guān),而與使用脫水劑、長期使用激素、納差以及輸入過量低滲液相關(guān)(P<0.05)。見表1。

        表1 AECOPD合并低鈉血癥的相關(guān)影響因素

        2.3 預(yù)后 本組76例中60例(78.95%)在1周內(nèi)低鈉血癥得以糾正,精神癥狀及胃腸道癥狀消失,病情緩解。16例(21.05%)出現(xiàn)失代償性呼吸衰竭,肺性腦病,重度低鈉血癥死亡。

        3 討論

        AECOPD易合并多種并發(fā)癥,如感染、呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、肺性腦病等[4]。其中電解質(zhì)紊亂發(fā)生率最高,尤其以低鈉血癥多見,明顯影響患者預(yù)后[5]。AECOPD合并低鈉血癥患者中,病情的嚴(yán)重程度與低鈉血癥呈明顯的相關(guān)性[6]。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出者,如嗜睡、昏迷、煩躁、譫語等癥狀,容易誤診為肺性腦病而延誤治療,如未能及時(shí)糾正低鈉血癥可導(dǎo)致患者死亡。

        AECOPD可由多種原因引起,本研究對(duì)AECOPD合并低鈉血癥患者的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析,認(rèn)為不規(guī)則應(yīng)用利尿劑、長期或間斷應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、過量輸入低滲液體以及納差是導(dǎo)致低鈉血癥危險(xiǎn)因素。其中,不規(guī)則應(yīng)用利尿劑、長期或間斷應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、過量輸入低滲液體這3種因素均可能與在院期間治療不當(dāng)相關(guān),故也可認(rèn)為是醫(yī)源性因素[7]。另外,患者由于COPD患者肺部感染遷延不愈和慢性呼吸衰竭,以及COPD晚期常有心肺功能不全,組織、器官瘀血,導(dǎo)致不同程度的納差,飲食減少,吸收功能下降,鈉的攝入不足,引起血鈉補(bǔ)充不足。也有研究認(rèn)為肺部感染導(dǎo)致缺氧、高碳酸血癥除刺激腦垂體后葉釋放抗利尿激素增多,同時(shí)也可引起腎血流量減少,導(dǎo)致抗利尿激素增加,產(chǎn)生“ADH異常綜合征”,從而導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥[8]。

        AECOPD合并低鈉血癥常見機(jī)制為:(1)由于機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎素血管緊張素分泌增多,使腎小動(dòng)脈收縮,腎血流減少,腎小球?yàn)V過減少,導(dǎo)致水、鈉潴留,引起稀釋性低鈉;(2)醛固酮系統(tǒng)激活,醛固酮分泌增多腎臟保鈉保水作用增加引起組織水腫低鈉;(3)高碳酸血癥引起兒茶酚胺分泌亢進(jìn)機(jī)體大量出汗導(dǎo)致低鈉;(4)酸中毒的體液環(huán)境中使細(xì)胞內(nèi)外K+-Na+交換,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈉數(shù)量增加,血鈉進(jìn)一步降低;(5)機(jī)體缺氧,胃腸道功能差,進(jìn)食功能較差,進(jìn)食不足,惡心、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致鈉的攝入不足或排泄過多;(6)治療過程中患者多合并心功能不全,應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致鈉大量丟失;(7)部分患者長期使用激素,使腎上腺皮質(zhì)功能不全腎小管保鈉功能減退,排鈉增多;(8)疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性消耗,營養(yǎng)攝入不足引起低蛋白血癥、機(jī)體水腫等。

        鑒于本文的分析,在處理AECOPD患者合并低鈉血癥治療時(shí)應(yīng)注意:(1)積極治療原發(fā)病如控制感染,加強(qiáng)氧療,糾正呼吸衰竭;(2)去除誘因,避免錯(cuò)誤的補(bǔ)鈉法,不要單純使用葡萄糖或低滲液體,要適當(dāng)補(bǔ)充含鈉液體;(3)補(bǔ)鈉速度不可太快,以致腦細(xì)胞脫水和誘發(fā)心衰;(4)避免補(bǔ)鈉量嚴(yán)重不足,對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥者日補(bǔ)鈉量要為20g左右;(5)治療期間同時(shí)要注意其他電解質(zhì)尤其血清鉀的糾正,臨床中一旦監(jiān)測到血清鉀濃度動(dòng)態(tài)下降,即使仍在正常范圍,也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀,避免低鈉血癥糾正后出現(xiàn)低鉀血癥和堿中毒;(6)對(duì)于進(jìn)食較少者,應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食,少食多餐,對(duì)于心力衰竭患者避免過分限鹽,嚴(yán)密觀察患者病情演變,當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí),及時(shí)同步送檢動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì),必要時(shí)行頭顱CT等檢查,以免延誤治療。

        總之,AECOPD并低鈉血癥時(shí)病情復(fù)雜,治療棘手,病死率高,預(yù)后較差,積極治療低鈉血癥是改善該患者預(yù)后的關(guān)鍵。AECOPD患者入院后要常規(guī)化驗(yàn)血及電解質(zhì),并在治療過程中經(jīng)常復(fù)查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥,及早治療。

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.086

        遼寧 110001 沈陽市和平區(qū)八經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(楊麗艷)

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