楊軍鵬

手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床分析

楊軍鵬

目的 探討腎盂輸尿管連接部狹窄患者行手術(shù)治療的臨床效果。方法 選取行腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)治療（均為開放性手術(shù)治療）的患者60例，隨機(jī)均分為2組(n=30)。對照組行狹窄部非離斷性腎盂成形術(shù)，觀察組行狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)治療，隨訪1年后，觀察2組患者的治療效果。結(jié)果 對照組治療總有效率為73.3%，觀察組總治療有效率為86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組出現(xiàn)腎臟重度積水3例，輕中度積水5例，狹窄復(fù)發(fā)率為26.7%；觀察組出現(xiàn)輕中度積水4例，狹窄復(fù)發(fā)率13.3%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腎盂輸尿管連接部狹窄患者行狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)的治療效果要明顯優(yōu)于狹窄部非離斷性腎盂成形術(shù)的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎盂輸尿管連接部狹窄；手術(shù)治療；腎盂積水

臨床上導(dǎo)致先天性腎積水的主要因素就是腎盂輸尿管連接部狹窄，多由該部各類先天性發(fā)育異常所致，小兒及青少年期的腎積水多屬于此型。且積水常以隱匿性的形式發(fā)展，嚴(yán)重者會對腎功能造成極為嚴(yán)重的損害[1]。腎盂輸尿管連接部狹窄確診后，務(wù)必要采取相應(yīng)的手術(shù)治療，但最佳手術(shù)治療方式尚無定論[2]。本研究分析了狹窄部非離斷性腎盂成形術(shù)與狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2013年12月湖南省耒陽市人民醫(yī)院收治的行腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)治療的患者60例（男33例，女27例），隨機(jī)均分為2組（n=30）；年齡12～44歲，平均21歲；其中單側(cè)病變35例，雙側(cè)病變25例；伴有腰部疼痛29例，伴有肉眼血尿11例，以腹痛為主訴7例，腹部包塊3例，腎結(jié)石6例，外傷性腎破裂4例。2組患者的年齡層次、疾病類型、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前均行CT與B超及X線等檢查，經(jīng)確診后，擇期手術(shù)治療。觀察組經(jīng)患者腰部切口，促使腎盂與腎盂輸尿管連接部充分游離，進(jìn)而探查上段輸尿管，若找到阻梗原因后將其粘連松懈，并行離斷性腎盂成形術(shù)；急診手術(shù)治療時(shí)，可選擇患者腹腔入路，探查腹腔找尋破裂口，促使腎盂、輸尿管上段以及連接部在手指的引導(dǎo)下充分游離，狹窄部切除并修剪輸尿管、腎盂斷端重新吻合。對照組行非離斷性腎盂成形術(shù)，術(shù)中查找病因并根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。要求將重建后的輸尿管達(dá)到正常管徑，輸尿管開口于腎盂最低部位，且應(yīng)呈漏斗型，避免術(shù)后再次出現(xiàn)狹窄；術(shù)中均參照患者的實(shí)際情況決定是否放置輸尿管支架、腎盂造瘺管、雙J管等。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪為期1年，觀察2組患者的治療總有效率與并發(fā)癥發(fā)生率及狹窄復(fù)發(fā)率。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3](1)痊愈：患者經(jīng)治療后，臨床癥狀消失且IVU、血Cr、血BUN以及B超結(jié)果顯示正常；(2)有效：患者經(jīng)治療后，臨床癥狀消失且IVU、血Cr、血BUN以及B超結(jié)果顯示基本正常；(3)無效：不符合痊愈與有效標(biāo)準(zhǔn)者視為無效。治療總有效率=（痊愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者隨訪情況比較 采用電話隨訪或患者來院復(fù)診隨訪兩種方式，2組患者中每例患者隨訪時(shí)間為期1年，未見1例失訪，隨訪成功率均為100%。

2.2 2組患者治療有效率情況比較 治療后對照組痊愈例數(shù)為17例，有效例數(shù)為5例，治療總有效率為73.3%；觀察組對照組痊愈例數(shù)為20例，有效例數(shù)為6例，治療總有效率為86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療有效率情況比較[n(%)］

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者出現(xiàn)3例腎臟重度積水，5例輕中度積水，共出現(xiàn)并發(fā)癥8例，狹窄復(fù)發(fā)率為26.7%；觀察組的患者出現(xiàn)4例輕中度積水，共出現(xiàn)并發(fā)癥4例，狹窄復(fù)發(fā)率為13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較［n(%)］

3 討論

就病理生理學(xué)而言，出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部狹窄的原因可分為動力性因素與機(jī)械性因素兩種。其中，機(jī)械性因素又包括管腔外壓迫與管腔內(nèi)狹窄（占比高達(dá)85%以上），管腔內(nèi)狹窄：常見者有括肌組織發(fā)育不良，纖維組織增值，橫隔瓣膜，輸尿管扭曲，輸尿管置入腎盂口位置過高。官腔外壓迫：常見者有纖維帶粘連，異常血管致腎盂輸尿管交界部形成扭曲及壓迫官腔。而動力性因素特點(diǎn):腎盂輸尿管連接部不存在管腔受壓或狹窄，梗阻原因是由于腎盂輸尿管交界肌層排列失?；蚰z原纖維過多，阻礙蠕動波傳導(dǎo)，逆行造影輸尿管導(dǎo)管能順利通過，但卻有明顯腎積水。神經(jīng)分布異常及平滑肌發(fā)育缺陷也是造成動力性梗阻的原因。由于機(jī)械性或動力性因素，導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部狹窄，尿液排出受阻，使腎盂內(nèi)、集合管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腎皮質(zhì)逐漸變薄，腎臟積水?dāng)U張，腎單位損害加重，最終可導(dǎo)致腎臟功能的喪失。

當(dāng)前，治療腎盂輸尿管連接部狹窄最為有效的方法是確診后及時(shí)行手術(shù)治療，但腎盂輸尿管連接部梗阻的病因往往不是單一的，而是綜合性的[4]。因此，在手術(shù)治療盂管連接部梗阻時(shí)，既要考慮解除器質(zhì)性梗阻，又要考慮到神經(jīng)傳導(dǎo)不良的可能性。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，手術(shù)治療方法日漸多樣，而最佳治療方式尚無定論。有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道稱[5]，近年來腎盂輸尿管連接部狹窄患者行狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)腎盂輸尿管成形術(shù)的病例越來越多，治療成功率高達(dá)85%～90%，非離斷性手術(shù)的治療效果要明顯不及前者,因此支持患者行離斷性手術(shù)治療方法[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者行狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)腎盂成形術(shù)的治療總有效率為86.7%，狹窄復(fù)發(fā)率為13.3%，而對照組患者行非離斷性手術(shù)的治療總有效率為73.3%，狹窄復(fù)發(fā)率為26.7%，說明了狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)較之于非離斷性手術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，腎盂輸尿管連接部狹窄患者行狹窄部切除斷端重新吻合術(shù)的治療效果要明顯優(yōu)于腎盂輸尿管連接部狹窄患者行非離斷性手術(shù)的治療效果，考慮為首選手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。但治療過程中要秉承“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，尤其對于合并有腎結(jié)石的患者，取結(jié)石的同時(shí)應(yīng)完成腎盂-輸尿管成形術(shù)，不能只注意結(jié)石而忽略梗阻的存在。且為進(jìn)一步探索損傷小，更為安全有效的治療方法如透視下氣囊擴(kuò)張術(shù)，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，手術(shù)難度較大，還需進(jìn)一步加大探索力度。

[1] 滕志剛，劉冉，張志宏，等.腎盂輸尿管連接部狹窄182例手術(shù)資料分析[J].山東醫(yī)藥，2013，25（14）：1563-1565.

[2] 皇甫雪軍，趙耀瑞，權(quán)昌益，等.后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻(附20例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2011，19（1）：269-270.

[3] 於焱生.20例腎盂輸尿管連接處狹窄手術(shù)治療臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：153-155.

[4] 任祥斌，熊暉，蔣紹博.腎盂輸尿管連接處狹窄的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥，2011，23（39）：569-571.

[5] 張家俊，李慶文，王成勇，等.離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄32例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，15（3）：362-363.

[6] 王照.腎盂輸尿管連接部梗阻外科治療的臨床比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（9）：326-327.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.072

湖南 421800 湖南省耒陽市人民醫(yī)院 （楊軍鵬）