要玉霞 邢進

培訓家庭督導員管理肺結核患者完成治療的效果研究

要玉霞 邢進

目的 探討培訓家庭督導員督導結核患者完成治療模式的效果與質(zhì)量。方法 根據(jù)患者意愿和家庭情況選擇367例患者采用家庭督導員模式管理患者服藥，由家庭督導員填寫治療記錄卡，督促患者服藥和復查；347例患者采用醫(yī)務人員直接面視下服藥(DOT)模式管理，療程結束后將2組患者資料進行統(tǒng)計學分析，同時對部分患者進行訪談。結果 2組患者實際服藥率(χ2=3.333)、規(guī)律治療率(χ2=2.577)、治愈率(χ2=0.757)，差異均無統(tǒng)計學意義，2組患者治療失敗因素差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.978，P＜0.05）；2組患者均比較認可家庭督導員管理模式。結論 培訓家庭督導員管理患者是一種可行有效的管理方式，加強督導員的培訓是保證管理質(zhì)量的關鍵。

家庭督導員；肺結核；督導

醫(yī)務人員直接面視下服藥（DOT）是最有效的結核患者管理方法[1]，是保證肺結核患者規(guī)律服藥、完成治療的關鍵。多年來，患者治療依從性的問題一直是結核病控制工作的較大障礙[2]。由于受衛(wèi)生資源的限制，我國部分農(nóng)村地區(qū)尚不能為所有患者提供醫(yī)務人員的督導管理服藥，培訓家庭督導員漸漸成為結核患者管理方式的一種補充[3]。由于河南省人口較多，肺結核患者數(shù)量較大，受地區(qū)衛(wèi)生條件的限制，本省基層結防機構督導任務較其它地區(qū)更重，如何保證患者督導質(zhì)量也成為河南省結防工作的重點之一。為進一步探索和完善患者管理模式，提高患者治療依從性，本研究對河南省部分地區(qū)農(nóng)村采用培訓家庭督導員方法管理患者模式的質(zhì)量與效果進行觀察研究，以期對今后的工作提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇河南省6個地市10個縣（市）2012年1月～2012年10月份確診登記的農(nóng)村初治涂陽肺結核患者714例作為研究對象，采用6個月短程化療方案2 H 3R 3Z 3E 3/4 H 3R 3進行治療,療程中共服藥90次。

1.2 方法 將以上患者分為家庭督導組和DOT組。家庭組：根據(jù)家庭狀況和患者意愿選擇其中367例患者的家屬作為家庭督導員管理患者服藥，填寫治療記錄卡[4]。DOT組：347例，由經(jīng)驗豐富的結防機構人員和經(jīng)過培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔任督導員管理患者。

1.2.1 家庭督導員培訓 與患者家屬協(xié)商確定家庭督導員并簽訂督導協(xié)議書，發(fā)放宣傳資料。由防癆醫(yī)生負責對其進行培訓，內(nèi)容包括肺結核病治療基本知識，治療記錄卡的填寫，不規(guī)律服藥造成的危害，出現(xiàn)不良反應后的臨時處理及提醒患者按時復查、取藥知識等。

1.2.2 家庭督導員管理 結防科人員每月至少1次訪視家庭督導員，了解家庭督導員的督導及治療記錄卡的填寫情況，及時幫助解決家庭督導員工作中遇到的困難。為激勵家庭督導員的積極性，每月補助每個家庭督導員20元。

1.3 對患者進行訪談和問卷調(diào)查 治療結束后由結防醫(yī)生抽取部分治愈患者和治療失敗患者進行訪談和問卷調(diào)查，內(nèi)容包括對家庭督導員的看法、治療效果、藥物不良反應情況、拒服藥及中斷治療原因等內(nèi)容。

1.4 資料收集與分析 療程結束后收集2組患者的治療記錄卡及病歷資料。采用SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。

2 結果

2.1 一般情況 家庭組：共收回有效資料351例，16例患者因為某些原因遷出或退出家庭督導治療管理模式。DOT組：共收回有效資料338例，9例患者治療過程中遷出。

2.2 治愈率情況 2組患者治愈率分別為86.9%和89.1%,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，2組治愈率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.757）。見表1。

表1 2組患者治愈率比較（n）

2.3 實際服藥情況 2組患者的實際服藥率分別達到97.9%和97.7%，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.333）。見表2。

表2 2組患者服藥情況比較（n）

2.4 規(guī)律治療率 2組患者的規(guī)律治療率分別為88.0%和91.7%,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.577）。見表3。

表3 2組規(guī)律治療率比較（n）

2.5 未治愈患者情況 家庭組和DOT組分別有46和37例患者療程結束沒有治愈，2組患者治療失敗因素經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.978，P=0.03）。見表4。

表4 2組未治愈患者原因比較（n）

2.6 患者調(diào)查和訪談結果 抽取6例治療成功患者和10例治療失敗患者，進行訪談。訪談情況：家庭組治療失敗患者較多反映藥物不良反應影響了治療。有家庭組患者說“服藥后覺得胃很不舒服，不能吃飯，但家庭督導員不能給予及時處理只好停藥一段時間”。類似情況在家庭組中較多。同時家庭組患者也反映“很愿意家庭督導員督導，因為這樣方便服藥，也可以少讓其他人知道自己患病”。DOT組患者也反映藥物不良反應影響治療。有DOT組治療失敗患者反映藥物不良反應影響太大，雖然督導員給予了處理，但效果欠佳。2組治愈的患者均對治療過程比較滿意，且更愿意家庭督導員督導服藥，尤其居住地距離村醫(yī)較遠的患者，認為這樣更省時、更方便服藥。在對拒服藥原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，拒服藥者中6例是70歲以上老年人，本身患有其它疾病，因年齡較大，感覺吃藥太多、效果不好而拒絕服藥，另有4例因為其它疾病放棄治療。對于中斷治療者，12例患者因為外出打工而停藥，3例因為到其它醫(yī)院就診而中斷，另有3例因為對治療不信任而中斷。6例治療成功的患者都表示更愿意接受家庭督導員方式服藥治療，認為既能保護隱私，也能加強親人之間的溝通和了解。

3 討論

規(guī)律服藥、完成療程是保證結核患者治愈的關鍵[5]。家庭督導員督導患者是近年來結合結核病防治工作實際提出的一種肺結核患者化療督導管理的方法[6-7]。對于農(nóng)村患者尤其是交通不變的偏遠山區(qū)，培養(yǎng)家庭督導員督導患者可使患者更方便接受督導[7]，也可以降低結防人員工作量，緩解結防人員不足的狀況。但是家庭督導員管理患者的質(zhì)量一直是大家關注話題。本研究結果顯示，家庭督導員管理的患者完成治療率、規(guī)律治療率、治愈率等與DOT方式無顯著性差異，是一種可行的管理方式，可與DOT管理形成一種有效補充。

本調(diào)查結果顯示，家庭督導員的主要優(yōu)勢在于：由于掌握基本的結核病防治常識，不僅可督促患者按時服藥、及時復查、送合格痰標本，還可以及時了解患者的心理狀況，疏導患者的不良情緒，關愛患者的心理健康。有些家庭督導員還可調(diào)整患者膳食、幫助患者做康復活動等，這些親情之愛更能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其次家庭成員也是肺結核患者的密切接觸者，他們接受結核病防治知識培訓后，能夠積極主動地采取有效措施防止家庭內(nèi)傳染，對于保護自身和家庭健康起了重要作用。

國內(nèi)其它報道顯示[5,8]，家庭督導存在的主要問題是，由于督導員綜合素質(zhì)不夠，對督導管理工作的重要性認識不足，導致管理質(zhì)量下降。本調(diào)查訪談中發(fā)現(xiàn)，由于家庭督導員文化程度較低，掌握的醫(yī)學知識不夠完善，使他們不能也沒有資格及時處理患者在治療過程中出現(xiàn)的問題，一旦患者出現(xiàn)一些較嚴重的反應如過敏反應、胃腸道反應時，由于沒有及時反饋給醫(yī)生做處理，患者容易出現(xiàn)中斷治療，還有些家庭督導員對治療記錄卡填寫不準確，所填表格不能準確反映患者的治療狀況。因此，建議今后在采用家庭督導員管理方式時，結防醫(yī)師應主動加強同督導員的聯(lián)系，增加訪視家庭督導員的頻度，及時了解、發(fā)現(xiàn)、處理患者治療中出現(xiàn)的問題，同時采用系統(tǒng)化的方式加強對督導員的培訓，如制定培訓計劃，培訓課件通俗易懂、培訓合格的評估措施等以保證家庭督導員的培訓質(zhì)量，發(fā)揮其最大潛能，來保證對患者的管理質(zhì)量。

[1] World Health Organization.What is DOTS A guide to understanding the world -recommendedTB control strategy known as DOTS[R]. geneva:WHO,1999.

[2] 張青劍，郭付愛，李俊娟,等.利用家庭督導員提高城市人口中肺結核患者完成治療率的研究[J].中國醫(yī)藥導報,2012，9（32）：125.

[3] 桑桂蘭，孫愛紅.培訓家庭督導員在結核病防治中的作用和做法[J].預防醫(yī)學論壇,2009，15（10）：1030.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.111

河南省醫(yī)學科技攻關項目（201203160）

河南 450016 河南省疾病預防控制中心結核病預防控制所（要玉霞 邢進）