梁曉聰 李恩根 李曉梅

舒芬太尼應(yīng)用于全身麻醉氣管插管誘導(dǎo)的效果觀察

梁曉聰 李恩根 李曉梅

目的 觀察舒芬太尼在全身麻醉（全麻）氣管插管中的誘導(dǎo)效果。方法 將100例擇期全麻手術(shù)患者隨機(jī)分為舒芬太尼組（SF組，n=50）、芬太尼組（F組，n=50），分別選用舒芬太尼、芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，比較2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。結(jié)果 組內(nèi)比較:較之全麻誘導(dǎo)前（T0）心率（HR）(73.4±3.6)次/min、平均動(dòng)脈壓（MAP）(95.0±11.4)mmHg，SF組患者在誘導(dǎo)后3min（T1）HR(60.1±3.8)次/min、MAP(70.0±11.9) mmHg，插管后3min（T3）HR(71.2±3.6)次/min、MAP(74.7±12.3)mmHg，插管后5min（T4）HR(70.9±4.1)次/min、MAP(75.1±11.6)mmHg均明顯下降（P＜0.05），插管即刻（T2）HR(78.7±3.7)次/min、MAP(100.6±11.1)mmHg明顯上升（P＜0.05）；F組患者在T1的HR(64.3±3.4)次/min明顯下降（P＜0.05），T2(88.4±3.5)次/ min、T3(81.1±3.4)次/min、T4(75.1±11.6)次/min,均明顯上升（P＜0.05），T1MAP值(77.3±12.2)mmHg、T3(79.3±12.0)mmHg、T4(80.4±12.5)mmHg,均明顯下降（P＜0.05），T2(108.8±11.7)mmHg明顯上升（P＜0.05）；SF組和F組的BIS在T1、T2、T3、T4均明顯下降（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)脈搏血氧飽和度（SpO2）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較:T1、T2、T3、T4的HR，T1、T2的MAP，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SpO2、BIS各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在全麻氣管插管誘導(dǎo)時(shí)，達(dá)到適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度，等效劑量的舒芬太尼血流動(dòng)力學(xué)較芬太尼更為穩(wěn)定。

舒芬太尼；全身麻醉；氣管插管；血流動(dòng)力學(xué)

全身麻醉（全麻）氣管插管作為傷害性刺激，可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)變化如心率（HR）加快、血壓（BP）上升等是其間接表現(xiàn)[1]，可影響循環(huán)功能，也可導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物十分關(guān)鍵[2]。本研究通過(guò)回顧100例擇期全麻手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)比了舒芬太尼、芬太尼全麻誘導(dǎo)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2013年12月深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院收治的美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)、普外科膽囊手術(shù)、骨外科脊柱手術(shù)、五官科鼻竇手術(shù)等的100例患者，排除:有明顯插管困難者；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病者；長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物者；有糖尿病、內(nèi)分泌疾病者。根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為舒芬太尼組（SF組）和芬太尼組（F組）。SF組50例，男38例，女12例，平均年齡（38.3±7.9）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.8±5.5）kg/m2；F組50例，男36例，女14例，年齡（39.4±8.4）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.5±5.8）kg/m2。2組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 入室后，所有患者開(kāi)放靜脈，連接Mindray多功能監(jiān)護(hù)儀，腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀等，監(jiān)測(cè)ECG、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、BIS等。2組均選擇氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，面罩吸氧去氮3min后開(kāi)始誘導(dǎo)，依次靜注0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、2.0mg/kg丙泊酚、0.1mg/ kg維庫(kù)溴銨，SF組0.4μg/kg舒芬太尼（〉60s），F(xiàn)組4μg/ kg芬太尼（〉60s），獲得滿意肌松后插入氣管導(dǎo)管，接Drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，根據(jù)呼末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，術(shù)中吸入1%～2%異氟醚，維持BIS值在40～60，并持續(xù)微量泵注

0.2 μg/（kg·h）舒芬太尼（SF組）、2μg/（kg·h）芬太尼（F組）進(jìn)行麻醉維持，間斷靜注0.04mg/kg維庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前40min停止舒芬太尼（SF組）、芬太尼（F組）給藥，手術(shù)結(jié)束前10min停止異氟烷吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者全麻誘導(dǎo)前（T0基礎(chǔ)值）、誘導(dǎo)后3min（T1）、插管即刻（T2）、插管后3min（T3）、插管后5min（T4）的HR、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較:較之T0，SF組患者在T1、T3、T4的HR、MAP均明顯下降（P＜0.05），T2的明顯上升（P＜0.05）；F組患者在T1的

HR明顯下降（P＜0.05），T2、T3、T4的明顯上升（P＜0.05），T1、T3、T4的MAP均明顯下降（P＜0.05），T2的明顯上升（P＜0.05）；SF組和F組的BIS在T1、T2、T3、T4均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較:T1、T2、T3、T4的HR，T1、T2的MAP，組間比較差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SpO2、BIS各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者全麻誘導(dǎo)期各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS比較

3 討論

在全麻誘導(dǎo)氣管插管中，由喉部刺激引發(fā)的神經(jīng)傳入沖動(dòng)，容易誘發(fā)心腦血管反應(yīng)，引起神經(jīng)反射，進(jìn)而增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，增加兒茶酚胺釋放量[3]，使得血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。據(jù)報(bào)道，較之靜息狀態(tài)，BP波動(dòng)超過(guò)30%后，心腦血管意外發(fā)生率明顯提高；血流動(dòng)力學(xué)的瞬間劇烈波動(dòng)對(duì)于老年患者、有心腦血管基礎(chǔ)疾病者是相當(dāng)危險(xiǎn)的[4]。舒芬太尼、芬太尼均是阿片受體激動(dòng)劑，具有增加迷走神經(jīng)張力、抑制應(yīng)激反應(yīng)、抑制腎上腺素分泌等作用，其機(jī)制可能是經(jīng)由影響下丘腦交感神經(jīng)、血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮性，降低抗利尿激素、兒茶酚胺等水平，從而抑制喉部傳入神經(jīng)沖動(dòng)。因此，近年來(lái)它們已廣泛應(yīng)用于全身麻醉[5]。

舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，激動(dòng)阿片類(lèi)μ受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼5～10倍[5]，本組研究發(fā)現(xiàn)，在等效劑量的麻醉誘導(dǎo)后，舒芬太尼組（SF組）患者的HR、MAP較芬太尼組（F組）患者下降更為明顯（P＜0.05），但未影響患者健康程度，說(shuō)明舒芬太尼的麻醉效果更深，可能與其誘導(dǎo)下周?chē)茏枇ο陆蹈黠@相關(guān)。在氣管插管即刻（T2），較之誘導(dǎo)后3min（T1）2組患者上述指標(biāo)均有升高，提示這兩種方法均未能完全抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，但SF組的上升幅度明顯?。≒＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼具有更大優(yōu)勢(shì)，能更好的抑制插管應(yīng)激時(shí)的高血壓反應(yīng)，以維持循環(huán)功能穩(wěn)定，提示其誘導(dǎo)較芬太尼更平穩(wěn)。

其可能原因有:舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2倍，而其分布系數(shù)卻低于芬太尼，故它能更為迅速地穿過(guò)神經(jīng)膜、血腦屏障，加快其在機(jī)體內(nèi)的效應(yīng)；舒芬太尼、芬太尼與血漿α1酸性糖蛋白的結(jié)合率分別為83%、44%，提示芬太尼更易分布到組織中[6]；舒芬太尼可直接作用在血管平滑肌，發(fā)揮其血管舒張作用；舒芬太尼與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)5～10倍，且較μ2受體，其對(duì)μ1受體有更高的選擇性及激動(dòng)作用，前、后者分別與介導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)、呼吸抑制效應(yīng)相關(guān)，故能更好地降低壓力感受器敏感性[7]。

BIS作為評(píng)價(jià)麻醉鎮(zhèn)靜的指標(biāo)之一，因不受肌松狀態(tài)影響，常用于麻醉深度監(jiān)測(cè)[8]。本研究中，麻醉誘導(dǎo)后2組BIS均在

45～60，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組麻醉鎮(zhèn)靜適度，均無(wú)過(guò)淺情況，同時(shí)2組的HR、MAP也有下降，而在氣管插管后，HR、MAP、BIS均有上升，提示BIS與血流動(dòng)力學(xué)變化有一定相關(guān)性，也說(shuō)明BIS雖能很好地評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，但對(duì)于鎮(zhèn)痛程度反映缺乏靈敏性。另外，氣管插管后SF組的BIS較F組明顯低（P＜0.05），提示SF的鎮(zhèn)靜作用更好。

綜上所述，在全麻氣管插管誘導(dǎo)時(shí)，等效劑量的舒芬太尼（0.4μg/kg）、芬太尼（4μg/kg）均可達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，且可抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，雖然都能滿足插管條件，但舒芬太尼對(duì)心血管反應(yīng)的抑制作用更強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)更加穩(wěn)定，說(shuō)明其維持麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)更平穩(wěn)。對(duì)于希望獲得更滿意血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的患者，可選擇舒芬太尼替代芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，以提升安全性。

[1] 段立杰，張蕊，高潔，等.布托啡諾、舒芬太尼預(yù)防氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的臨床效果比較[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，18（6）:530-532.

[2] 牛曉娟，劉煒，孫紅芳.舒芬太尼對(duì)老年患者氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）:593-594.

[3] 吳書(shū)平，張春艷.舒芬太尼與芬太尼用于全麻誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及BIS的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（13）:77-78.

[4] 徐金金，王龍.舒芬太尼和芬太尼在老年人顱腦手術(shù)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（18）:3123-3124.

[5] 徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（3）:375-377.

[6] 許艷榮，徐凱智，靳彥濤.舒芬太尼和芬太尼誘導(dǎo)對(duì)老年冠脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（12）:217.

[7] 姚益冰，李懿，徐峰，等.舒芬太尼和芬太尼對(duì)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的臨床觀察[J].海峽藥學(xué)，2010，22（7）:180-181.

[8] 鄧玉萍，黃煥森，高崇榮.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)小兒麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（10）:857-859.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.101

廣東 518107 深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院 （梁曉聰 李恩根 李曉梅）