吳志強(qiáng)，肖 亮

（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古赤峰 024000）

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一組罕見的發(fā)生于中樞、交感神經(jīng)系統(tǒng)及其以外的神經(jīng)嵴衍生的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，具有多向分化潛能，分為中樞性PNET（central PNET，cPENT）和外周性PNET（peripheral PNET，pPNET）。pPNET多發(fā)生于脊柱旁區(qū)軟組織、胸壁（Askin腫瘤）、四肢等部位，發(fā)病率很低，國內(nèi)外文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主，發(fā)生于睪丸的pPNET更是非常罕見。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院（赤峰市醫(yī)院）于2014年收治1例睪丸PNET患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊無痛性腫物2個(gè)月”于2014年01月23日收入我院。患者于2月前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊無痛性腫物，腫物逐漸增大。就診我院門診行彩超示：左側(cè)睪丸占位，左側(cè)精索靜脈曲張。查體：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常；左側(cè)陰囊下墜、可觸及質(zhì)硬腫物，直徑約5．0cm，無壓痛，睪丸、附睪觸及不清，透光試驗(yàn)陰性；右側(cè)未及異常。進(jìn)一步做血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）檢查均無異常，胸部全腹盆腔CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遂于2014年01月26日行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。腫物及組織特點(diǎn)：手術(shù)送檢一側(cè)睪丸帶精索，書頁狀切開（間隔約0．2cm），睪丸大小4．5cm×3．5 cm×3．0cm，睪丸中央呈灰紅色，伴出血壞死，面積2．7cm×2cm，于附睪區(qū)可見一灰白腫物，大小4．0 cm×4．0cm×3．5cm，腫物切面灰白，界不清，肉眼侵犯睪丸，精索長15．0cm，直徑0．4～0．5cm，剖開切面見管腔，質(zhì)韌（圖1A）。病理診斷：惡性腫瘤（左睪丸），病變符合原始神經(jīng)外胚層腫瘤（圖1B）。免疫組化：Vimentin（＋）、CD99（＋）、HCG（區(qū)域 ＋）、AE1／AE3（－）、PLAP（－）、Glypincan－3（－）、LCA（區(qū)域＋）、Syn（－）、Ki67（約40%＋）。術(shù)后患者恢復(fù)良好。二期向患者家屬交代病情，建議行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者家屬拒絕，行術(shù)后化療；遂于2014年02月18日行胸部全腹盆腔CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，疾病進(jìn)展。與病理科醫(yī)生溝通，結(jié)合術(shù)后病理特征、免疫組化情況、生物學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移類型，臨床考慮不能除外合并肉瘤成分。遂于2014年02月24日始行異環(huán)磷酰胺（2g，第1～5天）＋表柔比星（60mg，第1～2天）21d一療程，化療3周期后復(fù)查CT示病灶消失。繼續(xù)化療至2014年07月02日共化療6周期。于2014年08月12日復(fù)查CT示：左肺下葉可見結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤不除外，建議觀察；腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑3．6cm。彩超示：左鎖骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大，較大者3．0cm×2．1cm。疾病進(jìn)展，請(qǐng)放療科會(huì)診后，現(xiàn)患者行腹腔淋巴結(jié)及左鎖上淋巴結(jié)放療中，耐受尚可。進(jìn)一步觀察病情變化，擇期行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效。

圖1 患者術(shù)后睪丸外觀和病理圖片

2 討 論

2．1 發(fā)病機(jī)制PNET由原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞組成，其惡性程度高，病因尚未明確，屬于尤文肉瘤家族。在1973年由 HART和EARLE［1］首次提出PNET的概念，cPENT和pPNET的主要區(qū)別在于發(fā)病部位及細(xì)胞遺傳學(xué)改變：cPENT多發(fā)生于顱內(nèi)及椎管內(nèi)；pPNET則以骨和軟組織多見，實(shí)質(zhì)器官少見。2000年WHO將髓上皮瘤、髓母細(xì)胞瘤、非典型畸胎瘤等及PNET共同歸類為胚胎性腫瘤。2007年修訂的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中cPNET與髓母細(xì)胞瘤并列于胚胎性腫瘤中［2］。

與髓母細(xì)胞瘤一樣起源于前體細(xì)胞，在光鏡下組織形態(tài)學(xué)很相似，但兩種腫瘤的生物學(xué)方面有所不同，PENT更多發(fā)于幕上，近年來研究表明，約50%的髓母細(xì)胞瘤可見到17號(hào)染色體改變，而PNET染色體改變少見，主要變化體現(xiàn)在14q和19q的丟失，而pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色體易位。

2．2 鑒別診斷pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色體易位［3］，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無特異性，易誤診及漏診，診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)。其診斷重要依據(jù)是：Homer－Wright菊型團(tuán)結(jié)構(gòu)、電子顯微鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒和神經(jīng)樣突起或免疫組織化學(xué)兩種及以上神經(jīng)標(biāo)志物的表達(dá)及分子生物學(xué)檢測染色體易位。但是本病應(yīng)注意與鏡下表現(xiàn)為小圓細(xì)胞的惡性腫瘤相鑒別，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞癌、胚胎性／腺泡狀橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。

2．3 治療及預(yù)后PNET的預(yù)后因素尚不明確，有研究提示，早期診斷、完全腫瘤切除聯(lián)合放化療、瘤內(nèi)鈣化及Ki67指數(shù)＜30%是預(yù)后良好的因素。由于目前文獻(xiàn)報(bào)道睪丸PNET的病例十分罕見，故仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但推薦采用包括手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合治療模式。張鳳春等［4］在外周性原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特征及預(yù)后因素分析中得出結(jié)論，完全性手術(shù)切除是相對(duì)獨(dú)立影響預(yù)后的因素，即首選手術(shù)治療。由于光學(xué)顯微鏡下鑒別PNET有一定難處，術(shù)中冰凍病理切片常有失誤，但若見到原始小細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，均需考慮PNET可能，建議行擴(kuò)大切除，盡可能切除所有腫瘤侵犯的組織。由于睪丸惡性腫瘤最先轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)，必要時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學(xué)者主張?jiān)谕耆允中g(shù)廣泛切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療，對(duì)于切緣陽性者可考慮放療，切緣陰性者的放療收益有待進(jìn)一步證實(shí)［5］。PNET目前沒有明確的化療指南，大多參照骨尤文肉瘤的治療方案［5］。常用的方案有CAV（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿）、IE（異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷）等［6］。崔慧娟等［7］總結(jié)了國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的149例患者，有明確生存期記錄的只有63例，71．4%（45例）生存期不足12個(gè)月。陳麗娟等［8］報(bào)道PNET的1年生存率為48．5%，3年生存率為12．1%，5年生存率為3．0%。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示PNET具有高度侵襲性，生長迅速，易發(fā)生復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如此不樂觀的生存數(shù)據(jù)考慮與部分手術(shù)切除不完全、放化療方案多樣且劑量不足有關(guān)，提示我們對(duì)該病的診療水平亟待提高。

綜上所述，pPNET發(fā)病率低，惡性度高，預(yù)后極差［9－10］，確診須依賴病理組織學(xué)及免疫組化，治療方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［11］，需今后進(jìn)一步探索出最佳的治療方案。

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