劉京生，趙學(xué)英，于陽(yáng)陽(yáng)，馬凱峰，楊永軍，劉桂華，劉福霞，張喜莊

原發(fā)于腎臟的上皮腫瘤非常少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道的患者絕大部分是惡性，其中移行細(xì)胞癌占92%，鱗癌占7%，腺癌和未分化癌所占比例不到1%，且良性腺瘤非常罕見(jiàn)［1］。2011年12月，華北油田總醫(yī)院收治1例腎黏液性乳頭狀囊腺瘤患者，本文結(jié)合其臨床資料及文獻(xiàn)報(bào)道探討腎黏液性乳頭狀囊腺瘤的發(fā)病原因、臨床特征、診斷和鑒別診斷、病理學(xué)特征、治療和預(yù)后。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，52歲，主因“突發(fā)頭痛頭暈，查體發(fā)現(xiàn)血壓升高并左腎囊腫6 d”于2011-12-14入院。患者當(dāng)時(shí)血壓190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，偶有左腰部脹痛，無(wú)其他不適癥狀。既往高血壓3年，最高達(dá)190/100 mm Hg。查體無(wú)腹部包塊及腎區(qū)叩痛。血尿常規(guī)、肝腎功能均正常。CT顯示:左腎下極可見(jiàn)大小約12.5 cm×9.5 cm低密度占位，邊緣光滑，下緣呈蛋殼樣鈣化，內(nèi)部見(jiàn)條片狀致密影，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化;另左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)囊樣低密度影，邊緣光滑，直徑2.0 cm左右，未見(jiàn)強(qiáng)化，腎盂受壓，診斷為左腎多發(fā)囊腫合并感染或出血。靜脈腎盂造影示:左腎區(qū)可見(jiàn)一巨大類(lèi)圓形高密度影，部分腎盂顯影，向外側(cè)移位，杯口消失，診斷為左腎巨大囊腫，左腎盂積水。腎圖示:左腎功能重度受損曲線。于入院5 d后行左腎全切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腎內(nèi)側(cè)下極巨大囊性腫物，半透明，表面光滑，與周?chē)鷽](méi)有明顯粘連。病理檢查:(1)大體示:沿腎外側(cè)緣剖開(kāi)，腎臟大部分被腫瘤占據(jù)，腫瘤大小約10 cm×10 cm，囊性，內(nèi)含大量灰黃或灰紅色膠胨狀黏液，囊壁厚0.2～0.4 cm，囊壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)灰白色斑塊鈣化;周邊可見(jiàn)2個(gè)囊腔，直徑分別為2.0 cm和2.5 cm，內(nèi)含暗紅色液體，囊壁厚0.2 cm;腎盂受壓，囊腫壁與腎盂無(wú)溝通，尿路及囊腫內(nèi)無(wú)結(jié)石 (見(jiàn)圖1)。(2)光鏡檢查示:腫瘤組織明顯擠壓周邊腎臟，與周邊腎臟組織界限明顯，伴纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)腎小球、腎小管萎縮(見(jiàn)圖2)，呈囊性結(jié)構(gòu)，于部分囊壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)被覆單層黏液柱狀上皮并呈乳頭狀增生 (見(jiàn)圖3)。(3)免疫組化示:癌胚抗原 (CEA)和增殖細(xì)胞核抗原 (PCNA)陽(yáng)性，表皮生長(zhǎng)因子受體 (EGFR)和p53陰性，Ki-67增殖指數(shù)約2%。因術(shù)中出血約800 ml，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞4 U，術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪32個(gè)月，患者狀況良好，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 原發(fā)于腎臟的良性黏液性囊腺瘤非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。關(guān)于其起源發(fā)生問(wèn)題，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為來(lái)自腎盂［1，2-4］，也有人認(rèn)為來(lái)自腎實(shí)質(zhì)［2］。有關(guān)該病的病因目前還不十分明確。Mardi等［5］和謝民等［6］分別報(bào)道了1例腎黏液性乳頭狀囊腺瘤患者并伴有部分惡變，Mardi等［5］認(rèn)為腎臟腺癌可能是腎臟腺瘤的不同發(fā)展階段。Gangane等［1］根據(jù)正常的移行上皮可以化生為鱗狀上皮、柱狀上皮和立方上皮這一理論，認(rèn)為腎黏液性乳頭狀囊腺瘤起源于移行上皮化生;并認(rèn)為黏液上皮化生進(jìn)展為腺瘤，從而進(jìn)展為腺癌，上皮化生可能是癌前病變。Kobayashi等［7］認(rèn)為，長(zhǎng)期的慢性感染和結(jié)石刺激可能導(dǎo)致上皮化生。以上提示感染和結(jié)石可能導(dǎo)致移行上皮化生，進(jìn)而進(jìn)展為腺瘤，最終進(jìn)展為腺癌。但到目前為止沒(méi)有直接證據(jù)證明以上推斷;而且很多腺癌并未發(fā)現(xiàn)伴有慢性炎癥刺激及腺體上皮化生。就目前的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［1-7］結(jié)合本例資料共10例患者，腎黏液性乳頭狀囊腺瘤左腎7例，右腎3例，但好發(fā)于左腎的原因尚不明確;發(fā)病年齡18～72歲;女6例，男4例;其中有2例馬蹄腎畸形，表明此腫瘤發(fā)生可能與腎臟先天畸形有關(guān)。

圖1 腎黏液性乳頭狀囊腺瘤大體圖Figure 1 Gross appearance of the resected kidney

圖2 腫瘤組織與周邊腎臟組織界限明顯，伴纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)腎小球及腎小管萎縮 (HE染色，×40)Figure 2 Tumor tissue squeezed the kidney around it，and the boundary between renal tissue with glomeruli and tubular atrophy and tumortissue with fibrosis and chronic inflammatory cell infiltration is clear

圖3 腎小管囊壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)被覆單層黏液柱狀上皮并呈乳頭狀增生(HE染色，×100)Figure 3 Monolayer mucinous columnar epithelium lining the cyst wall with papillary proliferation

2.2 臨床特征 腎黏液性乳頭狀囊腺瘤患者無(wú)特異性表現(xiàn)，多在體檢時(shí)或因非特異性癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，如表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊等癥狀，腫瘤一般較大，直徑5～12 cm。本例患者由于頭痛頭暈就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤直徑為10 cm。

2.3 診斷和鑒別診斷 腎黏液性乳頭狀囊腺瘤在影像學(xué)上很難做出定性診斷，多表現(xiàn)為囊性腫物且有時(shí)伴有鈣化，內(nèi)部和囊壁可不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。易與腎囊腫伴出血或囊性腎瘤相混淆。腎囊腫伴有囊內(nèi)出血，CT增強(qiáng)后病灶無(wú)強(qiáng)化;囊性腎瘤可有內(nèi)分隔，分隔亦可強(qiáng)化，但囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，囊壁薄且較均勻，亦無(wú)壁結(jié)節(jié)，故可初步診斷。

2.4 病理學(xué)特征 腎黏液性乳頭狀囊腺瘤呈單囊或多囊，內(nèi)含膠胨狀黏液。光鏡檢查發(fā)現(xiàn)，囊壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)被覆單層黏液柱狀上皮，有時(shí)呈乳頭狀增生。因此，病理診斷并不困難。

腫瘤良惡性的鑒別:Toyoda等［3］認(rèn)為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)是:(1)有宏觀或者微觀的侵犯證據(jù);(2)結(jié)構(gòu)或細(xì)胞異型性的組織學(xué)證據(jù)。本例患者在組織學(xué)上均不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為良性，隨訪32個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Ross等［4］認(rèn)為腎黏液性乳頭狀囊腺瘤與卵巢黏液囊腺瘤的組織發(fā)生非常相似，提示可以用卵巢黏液腫瘤的良惡性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腎黏液性乳頭狀囊腺瘤。

2.5 治療和預(yù)后 關(guān)于腎黏液性乳頭狀囊腺瘤的治療，Akan等［2］認(rèn)為，由于沒(méi)有確切的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療應(yīng)個(gè)性化。如果懷疑惡性可做腎部分切除或腎全切除。影像學(xué)表現(xiàn)為良性的囊腫可以隨訪，如果囊腫巨大壓迫腎臟集合系統(tǒng)，那么首先應(yīng)該行經(jīng)皮穿刺針吸活檢，如果因囊液黏稠針吸失敗或者抽出惡性成分，可行手術(shù)獲得病理標(biāo)本進(jìn)而確診。由于該疾病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前定性診斷較為困難，而有惡性可能，故筆者認(rèn)為，治療應(yīng)以手術(shù)切除為首選。因?yàn)槟夷[壁薄，術(shù)中極易破裂，為避免腫瘤種植，故筆者主張行腎全切除。以上文獻(xiàn)報(bào)道中9例行腎全切除，僅1例為腎部分切除。郭吉楠等［8］報(bào)道1例腎黏液性乳頭狀囊腺瘤，術(shù)中見(jiàn)腎臟與胸膜、側(cè)腹膜及周?chē)M織有粘連。故筆者不主張行完全腹腔鏡下切除，因術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)分離困難或腫瘤破裂，可以嘗試行手助腹腔鏡腎切除或者開(kāi)放腎切除。本文患者雖有惡性可能，但愈后較好，術(shù)后隨訪32個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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