王忠鎖

(葫蘆島市中心醫(yī)院 急診科, 遼寧 葫蘆島 125001)

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臨床園地

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略在COPD撤機困難患者中的應(yīng)用

王忠鎖*

(葫蘆島市中心醫(yī)院 急診科, 遼寧 葫蘆島 125001)

目的探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略在慢性阻塞性肺病(COPD)機械通氣撤機困難患者中作用。方法選擇2009年1月至2013年12月期間遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院急診科監(jiān)護室慢性阻塞性肺病機械通氣撤機困難患者45例，比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(干預(yù)組，n=21)與撤機拔管后立即給予鼻導(dǎo)管給氧(對照組,n=24)兩組間撤機后動脈血氣(pH、PaCO2)、48 h再氣管插管率、撤機成功率。結(jié)果干預(yù)組撤機拔管24 h后pH、PaCO2明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；干預(yù)組48 h再氣管插管率為9.5%，低于對照組41.7%(P<0.05),干預(yù)組再插管相對危險度0.147(95% CI, 0.028～0.781)。干預(yù)組撤機成功率明顯高于對照組(85.7%vs50.0%,P<0.05)。結(jié)論撤機困難COPD患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略有助于降低48 h再氣管插管率和提高撤機成功率。

慢性阻塞性肺??；機械通氣；有創(chuàng)通氣；無創(chuàng)通氣；撤機

有創(chuàng)機械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)伴呼吸衰竭患者的常用急救措施，但隨之可能出現(xiàn)的呼吸機依賴、撤機困難則是臨床醫(yī)師必須要面對的巨大挑戰(zhàn)。在撤機拔管后序貫應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(即有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫撤機策略)業(yè)已成為機械通氣撤機策略的重要組成部分，但其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)依然有限[1]。本研究旨在探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略在撤機困難的COPD患者中療效及其應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選葫蘆島市中心醫(yī)院急診科監(jiān)護室2009年1月至2013年12月期間，經(jīng)口氣管插管機械通氣持續(xù)時間超過72 h的撤機困難COPD患者。共45例，其中男27例，女18例；平均年齡63.6±12.8歲，在撤機拔管前平均機械通氣時間(19.4±8.7)d。將入選病例根據(jù)是否采用有創(chuàng)-無創(chuàng)撤機策略分為干預(yù)組(在撤機拔管后立即序貫應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣支持)(n=21)和對照組(在撤機拔管立即常規(guī)應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧1～5 L/min)(n=24)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者滿足COPD和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.1 撤機困難判定標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間超過72 h，且有1次或1次以上撤機失敗經(jīng)歷。出現(xiàn)以下情形之一者，判定為撤機失敗[2- 3]：1)脫機后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫或循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率≥35/min，心率≥140/min或<50/min或心率、收縮壓變化幅度超過20%；動脈血氣顯示pH<7.3，SaO2<80%；2)停機拔管后48 h內(nèi)因病情惡化再次插管行有創(chuàng)機械通氣。

1.2.2 臨床撤機標(biāo)準(zhǔn)[3]： 1)導(dǎo)致呼吸衰竭的誘因和機械通氣的病因已經(jīng)解決或顯著改善；2)pH>7.30，PaO2>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，F(xiàn)iO2<0.35；3)血流動力學(xué)穩(wěn)定，平均動脈壓≥65 mmHg(未使用血管活性藥物狀態(tài)下)，24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑；4)足夠清醒水平(GCS≥13)，自主呼吸的能力，咳嗽反射良好，無電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重營養(yǎng)不良；5)肺部體征明顯改善，胸部X線未發(fā)現(xiàn)新病灶。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕婦、年齡小于18周歲或拒絕參加本研究者。有下列無創(chuàng)通氣禁忌證之一者也不考慮納入干預(yù)組：嚴(yán)重腦病(GCS<10)；上消化道出血；血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常；有頜面部手術(shù)、創(chuàng)傷史或畸形者；有嚴(yán)重上呼吸道梗阻；不能自主咳嗽或清理氣道分泌物；無嗆咳反射；嚴(yán)重胃潴留者。

1.4 撤機策略

1.4.1 基礎(chǔ)干預(yù)[4]包括：1)積極控制呼吸道感染等誘因；2)預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、氣道損傷等并發(fā)癥；3)減輕心臟負(fù)荷等積極抗心力衰竭治療；4)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的早期充分營養(yǎng)支持；5)半臥位脫機減少回心血量，增加肺活量，有利于改善通氣換氣功能；6)通氣模式先采用SIMV+PSV，逐步降低呼吸頻率和通氣支持的壓力水平，逐漸增加脫機時間；7)脫機觀察時將氣管導(dǎo)管氣囊放氣，增加通氣氣道內(nèi)徑，減輕通氣阻力；8)調(diào)整休息睡眠周期，加強心理疏導(dǎo)，讓患者充分理解和配合治療過程。

1.4.2 撤機前準(zhǔn)備[5]: 常規(guī)臨床評估包括動脈血氣、床旁胸片、肝腎功能及電解質(zhì)檢測、自主呼吸試驗和氣道評估等。對符合臨床撤機標(biāo)準(zhǔn)者，在撤機拔管前常規(guī)進行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial, SBT)，SBT實施主要采用下述3種方式：1)T管：直接斷開呼吸機并通過T管吸氧；2)低水平CPAP：壓力5 cmH2O；3)低水平PSV：壓力5～8 cmH2O。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情形之一，終止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣[5]：1)RR/Vt(呼吸淺快指數(shù))>105；2)RR>35/min；3) SBP>180 mmHg；4) HR>140/min；5)SaO2<80%；6)患者出現(xiàn)煩躁大汗焦慮。如患者耐受SBT，則可準(zhǔn)備撤機拔除氣管插管。

1.4.3 撤機拔管后呼吸支持: 有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣策略組(干預(yù)組)在拔管后，立即清理氣道，并使用經(jīng)口鼻面罩或鼻面罩 BiPAP-S/T模式通氣，無創(chuàng)呼吸機(BiPAP-Vision，美國偉康生產(chǎn))參數(shù)設(shè)定：吸入氣體壓(IPAP)(8～20 cmH2O)根據(jù)患者耐受程度及呼出氣潮氣量調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)呼氣壓(EPAP)保持氣道通暢和改進肺泡通氣。無創(chuàng)呼吸機撤離方法：逐步降低吸入氣體壓，逐步縮短每天無創(chuàng)通氣支持時間，直到完全脫離人工通氣支持。對照組在拔管后，立即清理氣道并給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～5 L/min。

1.4.4 撤機成功標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均隨訪至出院，超過72 h無需氣管插管和人工通氣支持(包括無創(chuàng)通氣支持)則記錄為撤機成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0 軟件，年齡、機械通氣時間等計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

4年研究期間共45例患者納入研究，干預(yù)組和對照組兩組間年齡、性別構(gòu)成比、APACHE Ⅱ評分等均無差異(表1)。45 例撤機困難的患者中，撤機前平均有創(chuàng)機械通氣時間(19.4±8.7)d，干預(yù)組和對照組平均有創(chuàng)機械通氣時間差異。

表1 干預(yù)組和對照組基礎(chǔ)資料比較

2.2 撤機困難原因分析

本組研究對象均為撤機困難COPD患者，有1次或1次以上撤機失敗經(jīng)歷，在納入研究前共有78例次撤機失敗，進一步分析其撤機失敗原因：原發(fā)病惡化31例次(39.7%)，生理學(xué)及代謝指標(biāo)異常 19 例次(24.3%)，撤機策略原因 8 例次(10.3%)，其他因素(如心理因素、醫(yī)源性因素等) 18 例次(23.1%)。干預(yù)組和對照組間撤機困難原因構(gòu)成比無差異。

2.3 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略臨床療效

平均pH、PaCO2水平在拔管后15 min時，兩組無差異；在拔管后24 h時，干預(yù)組pH、PaCO2等指標(biāo)要明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(表2)。

45例患者中，總48 h再氣管插管率為26.7%(12/45)，其中干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組為(P<0.05)。拔管后干預(yù)組48 h再氣管插管相對風(fēng)險為0.147(95% CI, 0.028～0.781)。干預(yù)組平均BiPAP無創(chuàng)通氣時間為5.7 d，撤機成功率明顯高于對照組的(P<0.01)。

表2 干預(yù)組和對照組撤機后動脈血氣指標(biāo)和臨床預(yù)后比較

*P<0.05，**P<0.01 compared with control group.

3 討論

綜合干預(yù)手段是成功撤機的基石。本研究結(jié)果顯示在撤機困難的COPD患者中采取積極的綜合干預(yù)措施，即使用常規(guī)撤機方案其成功率仍高達50%，這些措施包括[6- 8]：1)積極控制呼吸道感染等誘因；2)預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、氣道損傷等并發(fā)癥；3)穩(wěn)定血流動力學(xué)，積極治療心力衰竭、心律失常等；4)充分的營養(yǎng)支持；5)半臥位脫機；6)合理設(shè)置呼吸機模式和參數(shù)；7)科學(xué)氣道管理；8)心理支持等。

有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣策略應(yīng)用具有臨床意義，在撤機拔管早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以改善有創(chuàng)機械通氣患者的臨床預(yù)后，特別是SBT失敗的COPD患者[5,9]。在撤機過程中輔以無創(chuàng)通氣支持可降低院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院和總住院天數(shù)，以及患者病死率[5,9]。即使在經(jīng)歷過撤機失敗的COPD患者中應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略，患者仍然能夠明顯獲益。

拔管后應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣有助于保持患者氣道開放、改善通氣和氧合，以減少呼吸機疲勞和肺不張的發(fā)生。在無創(chuàng)通氣時，須根據(jù)患者具體情況個性化設(shè)置IPAP和EPAP等參數(shù)，前者用來調(diào)節(jié)通氣是否充分，后者的調(diào)節(jié)用來維持氣道和肺泡穩(wěn)定，這些措施在避免再次氣管插管中尤為關(guān)鍵[5]。在拔管后應(yīng)盡早應(yīng)用無創(chuàng)通氣[10]；如果拔管后先常規(guī)面罩吸氧，而僅在出現(xiàn)呼吸窘迫時再應(yīng)用無創(chuàng)通氣，則無創(chuàng)通氣未能起到預(yù)防再次氣管插管作用。

限于研究樣本量和研究設(shè)計缺陷，本研究資料中未涉及ICU住院時間、總住院時間、病死率、住院費用等反映臨床效果變量。另外，研究非雙盲、隨機分組，可能存在偏倚。

科學(xué)選擇臨床撤機策略在COPD患者脫機拔管時非常關(guān)鍵，本研究結(jié)果提示在撤機困難COPD患者中應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機策略有助于降低48 h再氣管插管率和提高總撤機成功率。

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新聞點擊

讓生理時鐘與大自然相協(xié)調(diào)

據(jù)美國WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2013-08-17)報道，有篇小型研究發(fā)現(xiàn)，在大自然中不用手機，能讓自己的生理時鐘與大自然協(xié)調(diào)。

科羅拉多大學(xué)的研究人員Kenneth Wright認(rèn)為，燈光會讓我們在晚上清醒，他們想要量化接觸燈光或自然光線對生理時鐘的影響。

研究人員在大自然生活一周后分別采集唾液樣本，測量有助入睡的褪黑素。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不只是因為燈光讓我們清醒，缺少日光也會有影響。露營時褪黑素甚至提前2 h起作用，日落時含量就上升，日出時其含量就下降，讓身體與大自然的作息更加協(xié)調(diào)。

晚上接觸燈光，白天缺少日光時，褪黑素在睡醒后2 h才會下降，這也解釋了為何輪班者常常感到疲倦。研究人員建議減少晚上看電視和上網(wǎng)時間，白天多去戶外散步。

這項研究刊登于《現(xiàn)代生物學(xué)》(Current Biology)雜志中。

Application of strategy of sequential invasive-noninvasive mechanical ventilation in COPD patients with weaning difficulty

WANG Zhong-suo*

(Dept. of Emergency， Huludao Central Hospital， Huludao 125001, China )

ObjectiveTo study the strategy of sequential invasive-noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and specially to explore the role of mechanical ventilation in patients with weaning difficulty.MethodsForty-five cases withe weaning difficulty during January 2009 ～December 2013 from Huludao central hospital emergency section guardianship room were recruited. Compare the rate of re-tracheal intubation rate and withdrawal machine success rate in two groups(intervention group,n=21, control group,n=24).ResultsIn the intervention group after weaning the 24 h pH, PaCO2was significantly better than that of the control group(P<0.01),in the endotracheal intubation intervention group，48 h re-tracheal intubation rate was 9.5%, less than the control group ( 41.7%) (P<0.05), The relative risk of intervention group was 0.147 (95%CI, 0.028～0.781). Intervention weaning success rate is significantly higher than that of the control group (85.7%vs50.0%,P<0.05).ConclusionsSequential invasive-noninvasive mechanical ventilation strategy reduces 48 h intubation rate and improve the success rate of weaning.

chronic obstructive pulmonary disease; mechanical ventilation; invasive mechanical ventilation; noninvasive ventilation; clinical weaning

2014- 10- 17

：2014- 11- 19

遼寧省葫蘆島市人民政府2013～2014年度科學(xué)技術(shù)獎勵基金(20140512)

*通信作者(correspondingauthor)：HLDJZWZS@163.com

1001-6325(2015)02-0224-04

R563.8

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