陳紅 廖娟 楊菊生

（什邡市人民醫(yī)院放射科，四川 什邡618400）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，早期診斷、治療對(duì)預(yù)后有重要影響。X線鉬靶攝片和螺旋CT均為診斷乳腺癌的重要影像學(xué)檢查手段，其中鉬靶X線攝片是一種采用低劑量的軟X射線探查乳腺癌較為敏感的方法之一，而螺旋CT可以進(jìn)行橫斷面薄層掃描，去除重疊干擾具有較高的密度分辨率，兩者對(duì)乳腺癌的診斷各有其優(yōu)缺點(diǎn)［2］。本文結(jié)合病理檢查結(jié)果探討螺旋CT、鉬靶X線攝片及兩者檢查方法聯(lián)合在乳腺癌診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月～2014年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的49例乳腺癌患者，術(shù)前均行乳腺螺旋CT及鉬靶X線攝片檢查，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呔鶠榕?，年齡27～75歲，平均年齡43歲。臨床表現(xiàn)多為乳房捫及無(wú)痛性腫塊，乳頭溢血或溢液、皮膚橘皮樣改變，酒窩征、腋窩或鎖骨下淋巴結(jié)腫大。均有婚育史。腫瘤均為單側(cè)，其中左側(cè)乳腺25例，右側(cè)乳腺24例。

1.2 方法 儀器選用西門子Somatom Emotion型全身螺旋CT機(jī)；西門子Mammomat1000型，間接數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，配有快速清晰的工作站。

1.2.1 螺旋CT檢查 參數(shù)選擇90～120KV，100～120mAs，5mm 層厚，5mm 層距，300～500Hu窗寬，0～50窗位，對(duì)較小病灶采用2mm層厚，2mm層距的薄層螺旋CT掃描。掃描方式為平掃與增強(qiáng)兩種?；颊吒┡P位掃描，掃描界限為乳房下界至腋窩頂部，必要時(shí)做全肺掃描。

1.2.2 鉬靶X線檢查 攝片條件為22～35kV，選擇自動(dòng)曝光方式。常規(guī)行雙側(cè)乳腺側(cè)位和軸位攝片，發(fā)現(xiàn)不典型病灶時(shí)加拍病灶局部加壓放大射片。注意觀察乳腺類型、病灶形態(tài)、大小、邊緣狀況、病灶內(nèi)或鄰近有無(wú)鈣化，鈣化灶內(nèi)部是否有引流血管增粗，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)是否腫大。

1.2.3 研究方法 ①盲法：由3名5年以上高年資影像診斷醫(yī)生在不知病理結(jié)果的條件下分分別閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)討論取得共識(shí)。②診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：鉬靶X線片以單純性星芒狀邊緣的腫塊、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化、乳腺結(jié)構(gòu)紊亂和單純性鈣化為標(biāo)準(zhǔn)；螺旋CT以邊緣毛刺的不規(guī)則軟組織腫塊伴有或不伴有鈣化為標(biāo)準(zhǔn)。③腋窩淋巴結(jié)顯示為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不計(jì)大小和數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)病灶的檢出情況比較 本組49例患者中螺旋CT診斷乳腺癌39例（見(jiàn)圖1），診斷符合率為79.6%；鉬靶X線診斷乳腺癌32例（見(jiàn)圖2），診斷符合率為65.3%。兩種檢查方法之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。螺旋CT聯(lián)合鉬靶X線攝片診斷乳腺癌47例，診斷符合率為95.9%，與螺旋CT或鉬靶X線攝片任一檢查方法的診斷符合率比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對(duì)病灶內(nèi)鈣化的檢出情況比較 螺旋CT篩出鈣化23例，其中泥沙樣鈣化9例、小叉狀鈣化8例、小桿狀鈣化3例，不規(guī)則鈣化3例，螺旋CT的陽(yáng)性率為46.9%；鉬靶X線攝片篩出鈣化37例，其中泥沙樣鈣化16例、小叉狀鈣化13例、小桿狀鈣化7例，不規(guī)則鈣化1例，鉬靶X線的陽(yáng)性率為75.5%。螺旋CT檢查對(duì)鈣化檢出率低于X線鉬靶，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 對(duì)腋窩淋巴結(jié)檢出情況比較 本組病例共37例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中螺旋CT檢出33例，檢出率為89.2%，鉬靶X線攝片檢出24例，檢出率為64.9%。螺旋CT檢查對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率高于X線鉬靶，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 乳腺癌螺旋CT圖像Figure 1 Breast spiral CT

3 討論

螺旋CT及鉬靶X線攝片兩種方法均能夠清晰顯示乳腺內(nèi)病灶的形態(tài)、邊緣及其與周邊的關(guān)系，然而螺旋CT對(duì)乳腺癌病灶檢出的準(zhǔn)確性高于鉬靶X線攝片，在本資料中也顯示螺旋CT診斷乳腺癌的符合率（79.6%）顯著高于鉬靶 X線符合率（65.3%），究其原因主要是鉬靶X線屬于軟射線，對(duì)致密性組織結(jié)構(gòu)顯示不佳，對(duì)密度差異不大的乳腺腺體組織分辨率較低；對(duì)于＜2cm的乳腺腫瘤，有一定的漏診率；對(duì)腫塊部位深靠近胸壁、乳腺偏小者，攝影包裹不佳時(shí)可漏診［3］。螺旋CT的密度分辨率明顯高于鉬靶X線攝影，而且空間定位準(zhǔn)確，無(wú)論是對(duì)于乳腺深位、高位及腋尾等特殊部位病灶的檢出，對(duì)致密型乳房的觀察，還是對(duì)邊緣毛刺的顯示、癌瘤的侵犯程度，以及乳后脂肪間隙侵犯等的觀察均明顯優(yōu)于鉬靶X線攝影。

圖2 乳腺癌鉬靶X線圖像Figure 2 Breast cancer mammography X－ray map

鉬靶X線攝片的優(yōu)勢(shì)之一是可以清晰顯示病灶內(nèi)的鈣化，并可以通過(guò)局部鈣化點(diǎn)的放大對(duì)鈣化的特征、范圍、形態(tài)、密度等進(jìn)行分析。鈣化在乳腺癌的診斷中占據(jù)重要的地位，多發(fā)泥沙樣簇狀分布的鈣化通常被認(rèn)為是鉬靶X線診斷乳腺癌的一種最典型征象［4］，有報(bào)道認(rèn)為簇樣微小鈣化達(dá)到5個(gè)／cm2即可提示是乳腺癌［5］。乳腺癌鈣化的發(fā)生機(jī)制不清楚，可能是腫瘤局部發(fā)生壞死，造成局部鈣離子和堿性磷酸酶增加，細(xì)胞內(nèi)的核酸降解產(chǎn)生大量的磷酸根，形成磷酸鈣沉積于病灶［6］。鉬靶X線對(duì)腺體內(nèi)微小鈣化的檢測(cè)具有優(yōu)勢(shì)，甚至直徑2mm的微小鈣化均可以清楚顯示。有些乳腺癌患者，因瘤體較小，密度及邊緣常顯示不清，不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)少量微小鈣化可能是其唯一陽(yáng)性指針，由于CT掃描層面之間存在一定的距離（即層間距），單純螺旋CT檢查就可能漏診，故應(yīng)盡量選用薄層掃描［7］。本組資料組研究顯示螺旋CT檢查對(duì)鈣化檢出率低于X線鉬靶，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示X線鉬靶在鈣化灶檢出方面有一定的優(yōu)越性。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移不僅影響腫瘤的分期、術(shù)式選擇、術(shù)后化療方案選擇，而且直接影響乳腺癌的預(yù)后，大量研究表明［8］有局限性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，其預(yù)后明顯比無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人差，總的10年生存率，從淋巴結(jié)陰性的75%下降至淋巴結(jié)陽(yáng)性的25%～30%；患者的預(yù)后還與累計(jì)淋巴結(jié)的數(shù)目及累計(jì)腋窩淋巴結(jié)的水平有關(guān)，累計(jì)淋巴結(jié)的數(shù)目越多，水平越高，預(yù)后也就越差。螺旋CT最大的優(yōu)勢(shì)之一就是對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常敏感［9］。在本組資料中螺旋CT檢查對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率（89.2%）顯著高于X線鉬靶攝片（64.9%）（P＜0.05）。有學(xué)者提出，當(dāng)淋巴結(jié)邊緣模糊、密度增高且臨近脂肪浸潤(rùn)或渾濁就提示淋巴結(jié)包膜外已經(jīng)受到腫瘤浸潤(rùn)，這也是X線鉬靶攝片所無(wú)法達(dá)到的。

4 結(jié)論

螺旋CT和鉬靶X線對(duì)乳腺癌的診斷均具有重要的作用，兩者各有優(yōu)劣，鉬靶X線攝片對(duì)鈣化的檢出優(yōu)于螺旋CT，而螺旋CT對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示優(yōu)于鉬靶X線攝片，兩者結(jié)合可以顯著提高乳腺癌臨床診斷的正確率。

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