王英 趙澤宇 劉小勇

（1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都610500；2.四川省康復醫(yī)院麻醉科，四川 成都611130）

經皮腎鏡治療小兒復雜性腎結石能夠較完全清除腎內結石，恢復患兒腎功能，但其術后并發(fā)癥發(fā)病率卻相對較高［1］。為此，加強對經皮腎鏡治療術后并發(fā)癥的護理，對于患兒的快速康復具有重要的臨床意義。為探討小兒復雜性腎結石經皮腎鏡治療術后并發(fā)癥的臨床護理方法，我院對術后并發(fā)產下采用對癥護理方式，效果顯著，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2014年6月在我院接受經皮腎鏡治療術治療的復雜性腎結石患兒168例，男116例，女52例，年齡5～13歲，平均年齡（8.3±0.5）歲。所有患者均經腹部 X線平片、B超、靜脈腎盂造影確診。其中，神經系統(tǒng)發(fā)育正?；純?53例，腦癱患兒15例。雙側腎結石20例，左側腎結石120例，右側腎結石28例。所有患者均存在程度不同的多發(fā)性結石、鹿角形結石及腎積水。將所有患兒按照擲骰子法平均分為觀察組與對照組，觀察組84例，對照組84例，兩組患兒性別、年齡、結石位置等一般資料比較無顯著統(tǒng)計學差異。本研究均經患兒及家屬知情同意，與患兒家屬簽訂知情同意書，并報我院倫理委員會備案處理。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患兒均行全身麻醉或腰硬麻醉，氣管插管。取膀胱截石位，取輸尿管導管（F5）沿輸尿管逆向插至腎盂，然后改為俯臥位，于C臂X光機下準確定位結石，并于10～11肋間進行穿刺，，流出清亮尿液后將安全導絲置入，建立工作通道后置入輸尿管腎鏡直至腎集合系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)結石后以碎石機擊碎，最后常規(guī)置入雙J管、腎造瘺管。于術后7d內復查，發(fā)現(xiàn)殘留結石后按照結石位置及大小行體外沖擊波碎石或二期手術治療。

1.2.2 并發(fā)癥護理

1.2.2.1 對照組護理 對照組對術后并發(fā)癥患者行常規(guī)護理。

1.2.2.2 觀察組護理 護理組首先對經皮腎鏡治療術治療復雜性腎結石常見的并發(fā)癥進行認真分析總結，并針對出血護理、術后疼痛護理、感染護理、胃腸功能紊亂護理、尿外滲護理、雙J管護理等常見的并發(fā)癥制定針對性護理措施，并將其應用于術后并發(fā)癥患兒的臨床護理之中。

出血護理：密切觀察患兒面色神情，觀察留置尿管、腎造瘺管引流液體的顏色、數(shù)量、性質，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化［2］。微創(chuàng)經皮腎鏡治療過程中由于穿刺給腎臟帶來的損傷，患兒均會出現(xiàn)一定程度的出血，多數(shù)患兒腎造瘺管2～5d內會流出淡血性引流液或者出現(xiàn)肉眼血尿。若因碎石對腎盂黏膜造成損傷，腎造瘺管內的引流液則會呈血性［3］。術后若患兒面色蒼白或略蒼白，頭暈、胸悶、心悸，心率為110次／min，血壓為90／50mmHg，必須立即將腎造瘺管夾閉，然后向醫(yī)生報告，并嚴密看護患兒，保證其絕對臥床制動。若患兒尿液色澤加重則遵醫(yī)囑靜脈給予止血藥物，若患兒出血嚴重首先使用氣囊壓迫止血，并給予輸血、抗感染等治療。在治療過程中，要給予患兒心理護理，避免其產生恐慌情緒以協(xié)助治療，同時密切觀察患兒，避免繼發(fā)出血［4］。

術后疼痛護理：術后疼痛多在術后1d內發(fā)生。結石殘留或血塊堵塞導致腎絞痛，術后麻醉藥物作用減退并消失，均會引發(fā)劇烈疼痛，嚴重者甚至產生惡心、嘔吐等臨床癥狀［5］。當患兒因劇烈疼痛而哭鬧時，護理人員要耐心安撫患兒，仔細詢問疼痛情況，并認真觀察患兒留置尿管、腎造瘺管的引流液的顏色以及量的變化。若患兒是由于腎造瘺管被血塊堵塞引發(fā)的腎區(qū)疼痛，則需遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)痛止血處理。若患兒行B超檢查為殘留結石引發(fā)的疼痛，通常不立即進行處理，需按照患兒情況擇期行體外沖擊波碎石或者二期手術［6］。

感染護理：小兒抵抗力較弱，在手術過程中因穿刺導致腎損傷，因碎石對腎盂黏膜造成損傷，術中持續(xù)沖水增大腎盂壓力，術后尿道口不潔，護理不當，口腔感染等均會引發(fā)小兒感染［7］。在護理過程中，要加強對尿道口的護理，不但要將尿道口的分泌物清除干凈，還要使用消毒液進行消毒。囑患兒注意保暖，多飲水，確保引流管低于膀胱位，避免因尿液返流引發(fā)逆行感染。術后若患兒出現(xiàn)發(fā)熱，心率加快，必須立即告知醫(yī)生行抗感染治療。若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快，血壓降低，必須立即告知醫(yī)生行抗休克治療。護理人員還要密切關注腎造瘺管、雙J管是否通暢，避免其引流不暢升高腎盂壓力致使感染加?。?］。

胃腸功能紊亂護理：在手術過程中，由于灌注液常會滲入到腎臟周圍，若手術時間較長，灌注液便會由腹膜滲入到腹腔之中，導致患者腹脹、胃腸功能紊亂及腹腔積液。若患兒術后2d未聞腸鳴音，且存在腹脹，檢查存在移動性濁音，則需報告醫(yī)生處理。護理人員囑患兒半臥位，給予胃腸動力藥物，靜脈補鉀，腹脹嚴重患兒行胃腸減壓處理，存在腹腔積液患兒給予利尿藥物。

尿外滲護理：若尿管、腎造瘺管引流不暢，常引發(fā)尿外滲。若患兒出現(xiàn)腰部脹痛，腎造瘺管局部敷料潮濕、漏尿等癥狀，則提示患兒發(fā)生了尿外滲。此時要立即將患兒置于頭高臥位或健側臥位，以方便尿液引流，同時檢查腎造瘺管，確認其是否脫出，避免其扭曲、受壓，確保引流暢通。通常情況下，腎造瘺管無需常規(guī)沖洗，若造瘺管被碎石、血塊堵塞捏擠無引流液流出時，需于無菌環(huán)境下以1～2kPa壓力，5～10ml生理鹽水緩慢沖洗。及時更換局部敷料，確保敷料干燥清潔，告知患兒及家屬切不可隨便拉扯管道，以確保管道引流暢通，若患兒出現(xiàn)腰部不適或脹痛要立即報告，并及時進行處理。

雙J管護理：患兒置入雙J管后常出現(xiàn)腰痛以及膀胱刺激等臨床癥狀，再加上患兒意志力差，好動，常會導致雙J管移位或脫落，使尿液引流不暢，發(fā)生腎積水，延長吻合口愈合時間［9］。為此，護理人員要及時察看雙J管情況，發(fā)現(xiàn)移位或脫落，及時重新放置。為避免雙J管移位或脫落，護理人員要告知家長要加強對患兒行動的約束，不可過早進行劇烈的活動，避免患兒彎腰下蹲以及四肢腰部同時伸展等動作。同時，護理人員還要囑患兒多飲水，以達到內沖洗的目的。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況及兩組患兒術后并發(fā)癥護理情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率比表示，組間率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示組間差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患兒一期手術均順利完成，觀察組一期術后結石殘留9例（10.71%），出血9例（10.71%），劇烈疼痛8例（9.52%），感染4例（4.76%），胃腸功能紊亂2例（2.38%），尿外滲2例（2.38%），雙J管脫落2例（2.38%），其并發(fā)癥發(fā)病率42.85%。對照組一期術后結石殘留9例（10.71%），出血9例（10.71%），劇烈疼痛7例（8.33%），感染4例（4.76%），胃腸功能紊亂2例（2.38%），尿外滲2例（2.38%），雙J管脫落2例（2.38%），其并發(fā)癥發(fā)病率41.67%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較無顯著統(tǒng)計學意義（χ2＝0.0244，P＝0.8759＞0.05）。

2.2 兩組患兒術后并發(fā)癥護理結果 觀察組護理有效率為91.67%，對照組護理有效率為71.43%，兩組患者護理有效率比較具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒術后并發(fā)癥護理比較［n（×10－2）］Table 1 Comparison of two groups of patients and nursing care

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經皮腎鏡術后并發(fā)癥主要有出血、劇烈疼痛、感染、胃腸功能紊亂、尿外滲、雙J管脫落或移位等［10］。小兒腎臟體積較小，術后活動度大，和腎鏡手術相比較，其集合管系統(tǒng)也相對較小，上述各種因素均會導致微創(chuàng)經皮腎鏡術操作困難，增加術后并發(fā)癥的發(fā)病率。小兒由于年齡小，耐受力低，溝通能力差，對于自身不適難以正確清晰表述，這就為臨床護理帶來了一定的困難。為此，在臨床護理過程中，護理人員要加強與患兒的溝通與交流，細心觀察，全面掌握患兒的病情及并發(fā)癥發(fā)生情況，在促進患兒配合治療的同時，加強對其生活指導，并展開?？谱o理及相關健康教育，以提高治療效率。鄭莉莉等［8］認為在手術前后應用完善的護理方法，除12.12%的患者因殘石行二次手術治療外，其他患者均痊愈出院。全程護理理念應用于微創(chuàng)經皮腎鏡之中，有效控制了各種術后并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，經對癥護理，護理組護理有效率達91.67%顯著優(yōu)于照組護理有效率71.43%，且具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與上述研究結果較為一致，提示針對性護理方法與完善護理、全程護理等先進的護理方法一樣，均能夠提高療效，促進患兒康復。

4 結論

經皮腎鏡治療是目前小兒復雜性腎結石最有效的治療方法，但經皮腎鏡治療最大的不足是術后并發(fā)癥發(fā)病率高，術后采用并發(fā)癥對癥護理可取得滿意效果，在緩解患兒痛苦的同時，還能提高手術療效，可在臨床推廣應用。

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