吳志萍

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

品管圈(quality control circle，QCC)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中。手衛(wèi)生是醫(yī)護(hù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱，住院病房的手衛(wèi)生主要包括洗手和衛(wèi)生手消毒(又稱快速手消毒液洗手)，以下簡稱手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員的手帶有大量細(xì)菌，提高手衛(wèi)生的水平，可以顯著減少手部的細(xì)菌數(shù)量［1］。有資料顯示，僅洗手一項就可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降30% ～40%［2，3］。神經(jīng)外科外傷、腦出血患者居多。手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞，術(shù)后多留置引流管等高危因素，導(dǎo)致神經(jīng)外科醫(yī)院感染的高發(fā)病率。醫(yī)院感染的發(fā)生加重了患者病情、增加了住院天數(shù)。大量流行病學(xué)調(diào)查表明，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌［4］。做好手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最基本、最重要、最簡單、最有效的措施之一，對控制神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要。

2013年4月～2014年1月，山西大醫(yī)院神經(jīng)外科開展QCC活動，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的5個重要指征執(zhí)行的有效性和正確率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

QCC活動實施日期為2013年4月～2014年1月，前5個月為干預(yù)前，后5個月為干預(yù)后，共觀察10個月;每次選取3名護(hù)士、2名醫(yī)生、1名保潔員共計6人作為觀察對象，按時間段進(jìn)行。干預(yù)前5 492次手衛(wèi)生，干預(yù)后5 708次手衛(wèi)生。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 QCC小組成員共8人，確定QCC小組名稱為手衛(wèi)生圈，選出圈長1人，輔導(dǎo)員1人(由護(hù)士長擔(dān)任)。確定手衛(wèi)生活動主題為提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性。選題原因:醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要性，但手衛(wèi)生的5個重要指征掌握不到位，執(zhí)行力差。

1.2.2 調(diào)查觀察 調(diào)查過程為從被調(diào)查者進(jìn)入病房至其完成每1個洗手行為。調(diào)查者只記錄親眼所見的手衛(wèi)生指征，調(diào)查頻次2次/d，觀察集中在醫(yī)療護(hù)理工作量相對多的時間段，上午9:00～9:30，下午3:00～3:30，共計1 h/d。調(diào)查記錄:WHO的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容

1.2.3.1 標(biāo)準(zhǔn) 參照《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》［5］和《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［5］手衛(wèi)生的 5 個重要指征內(nèi)容，包括:a)接觸患者前，b)接觸體液后，c)無菌操作前，d)接觸患者環(huán)境后，e)接觸患者后。

1.2.3.2 分析手衛(wèi)生現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo) 手衛(wèi)生圈成員首先對監(jiān)護(hù)室的日常護(hù)理進(jìn)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查:手衛(wèi)生執(zhí)行率=醫(yī)務(wù)人員的實際手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)該進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)×100%;手衛(wèi)生正確率=醫(yī)務(wù)人員的實際正確手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)該進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)×100%。調(diào)查結(jié)果顯示，QCC活動前觀察室手衛(wèi)生平均執(zhí)行率56.8%、平均正確率69.4%，顯示病區(qū)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性低。通過分析得出醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因(見表1)，手衛(wèi)生圈成員設(shè)定平均執(zhí)行率目標(biāo)值為80%、平均正確率目標(biāo)值為90%。

表1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因分析Table 1 Analysis of Causes of Lower Hand Hygiene Compliance for the Surgical Medical Staff

1.2.4 對策及實施

1.2.4.1 手衛(wèi)生培訓(xùn) 品管圈活動前要求調(diào)查對象掌握6步洗手法，針對手衛(wèi)生的5個時刻對調(diào)查對象進(jìn)行培訓(xùn)、教育，熟練掌握手衛(wèi)生指征與時機(jī);在重要區(qū)域粘貼手衛(wèi)生5個指征的標(biāo)識圖，強(qiáng)化管理;積極組織醫(yī)務(wù)人員參加院感科的舉辦的各項活動以及“感控周活動”。

1.2.4.2 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行力 建立三級監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)控，一級以監(jiān)護(hù)小組為單位，設(shè)立組長，監(jiān)督、提醒與患者接觸人員的手衛(wèi)生執(zhí)行力;二級是科室院感的專職質(zhì)控人員，每日按時質(zhì)控;三級是護(hù)士長或圈長每日按時質(zhì)控，及時發(fā)現(xiàn)，及時教育改正。

1.2.4.3 注重過程管理、環(huán)節(jié)管理與結(jié)果管理 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，重點(diǎn)關(guān)注手衛(wèi)生的5個指征和時機(jī)，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，并納入本月考核中，使手衛(wèi)生工作人人重視、環(huán)環(huán)相扣、事事落實。

1.2.4.4 張貼醒目標(biāo)識及便于取用手衛(wèi)生消毒劑在床尾、病歷車、洗手池、治療車、儀器車面上、觀察室門口張貼手衛(wèi)生標(biāo)識，并懸掛速干手消毒液，利于取用;每個護(hù)理人員胸前佩戴“請清潔雙手”字樣的胸牌;在監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的屏幕上方張貼“觸屏前請消毒您的手”;在洗手池旁懸掛洗手液、干手紙、護(hù)手用物。

1.2.4.5 管理方面 減少護(hù)士管轄患者數(shù)，嚴(yán)格按床護(hù)比配備護(hù)士數(shù)，每人所管患者2～3人，避免因工作量大而忽略手衛(wèi)生;細(xì)化交接班的順序，從清潔到污染，從頭到足，自上而下，最后交接各種引流管;交接班的整體順序，先交接普通患者，最后交接特殊感染者，既可減少洗手的次數(shù)，又能正確執(zhí)行手衛(wèi)生，減少交叉感染機(jī)會;所管床位的護(hù)士做好醫(yī)生和外來人員手衛(wèi)生的管理。

1.2.4.6 洗手設(shè)備、設(shè)施 領(lǐng)用刺激性較小、含保護(hù)成分的消毒劑(如百能免洗手消毒劑);按月統(tǒng)計手消毒劑與洗手液的領(lǐng)取量、使用量和庫存量以及患者日志，統(tǒng)計神經(jīng)外科的床位日手消/洗手液的消耗量，間接反映手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，并根據(jù)患者數(shù)及工作量初略計算備用量，配備充足，取用方便;洗手設(shè)備完善并符合要求。

2 結(jié)果

手衛(wèi)生執(zhí)行率比干預(yù)前提高24.6%;手衛(wèi)生的正確率比干預(yù)前提高21.6%。見表2。

表2 不同手衛(wèi)生指征下的手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率 %Table 2 The Rates of the Hand Hygiene Compliance and Accuracy in Different Hand Hygiene Indications %

3 討論

神經(jīng)外科是院內(nèi)感染高發(fā)的工作場所。手衛(wèi)生是一種最經(jīng)濟(jì)、最基本、簡便易行的有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染病原體的重要手段［6］。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的水平，可以顯著地減少手部的細(xì)菌數(shù)量，從而可降低醫(yī)院感染事件發(fā)生［7］，并且可避免暴發(fā)流行。本項品管圈活動利用品管圈工具，對正確手衛(wèi)生執(zhí)行過程進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查并記錄、分析發(fā)生問題的原因，有針對性地采取切實可行的措施，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率，降低了醫(yī)院感染。本項品管圈活動的結(jié)果從整體分析，接觸患者前及接觸患者后的手衛(wèi)生執(zhí)行率顯著低于接觸患者后手衛(wèi)生執(zhí)行率，究其原因可能是，其一，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)的意識均強(qiáng)于預(yù)防交叉感染，其二，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時機(jī)掌握不到位;觀察中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在摘手套后不進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，另外，手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率的高低取決于醫(yī)務(wù)人員的行為意識，也與醫(yī)院內(nèi)基礎(chǔ)手衛(wèi)生設(shè)施密切相關(guān)。通過QCC活動，尋找原因，針對性采取措施有效的提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生起到了很好的效果。

總之，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率，降低醫(yī)院感染發(fā)生是一項系統(tǒng)工程，是醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，同時也是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。未來將繼續(xù)改進(jìn)QCC方法，提高活動質(zhì)量，結(jié)合其他更有效的方法，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行力和意識，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和患者的雙向防護(hù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)模［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2009，19(12):1.

［2］李小燕.新生兒病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況調(diào)查［J］.中華感染學(xué)雜志，2009，13(6):1696-1697.

［3］代允普，郭艷霞，宋義振.ICU與普通內(nèi)科病房醫(yī)務(wù)人員手部帶菌的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(4):678.

［4］程莉莉.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生干預(yù)對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(15):3300-3303.

［5］Pittet D，Allegranzi B，Boyce J，et al.The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus Recommendation［J］.Infect Control Hospital Epidemiol，2009，30(7):611.

［6］范 文，黃 娥.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與洗手依從性現(xiàn)狀及管理對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(9):1845-1846.

［7］徐宇虹.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依存性與接觸性感染發(fā)生率的相關(guān)性分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20(4):51-53.