趙愛社，任麗琴，武學勤

(榆次人民醫(yī)院，山西榆次 030600)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床上最常見的一種具有自限性的周圍性前庭疾病，在眩暈疾病中占17% ～20%。BPPV主要臨床表現(xiàn)為反復的與頭位相關的短暫眩暈發(fā)作，并伴隨特征性眼震。多見于老年患者，兒童中較少見，發(fā)病高峰年齡在40～60歲之間，嚴重影響患者生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析榆次人民醫(yī)院2010年5月～2015年5月門診及住院BPPV患者308例。其中男108例，女200例，年齡17～81歲，平均(56.5±12.0)歲，病程1 h～3月。潛伏期0～15 s，其中無明顯潛伏期 40例(12.3%)，眩暈發(fā)作持續(xù)時間大于1 min 21 例(6.8%)，小于1 min 279例(90.6%)。主觀性 BPPV患者8例(2.6%)。所有患者均表現(xiàn)為頭位改變后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，最常見的誘發(fā)姿勢為起床、躺下、翻身、抬頭和彎腰。所有患者均行Dix-Hallpike試驗及平臥側頭試驗，記錄危險因素、眩暈潛伏時間及持續(xù)時間，觀察復位過程中眼震變化，隨訪療效。

1.2 BPPV檢查方法及診斷標準

所有患者均符合中華醫(yī)學會耳鼻喉學分會(2007)的診斷指南。所有患者均為頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史，根據(jù)體位試驗Dix-Hallpike試驗及滾轉試驗具有典型性特點，且具有疲勞性與潛伏性，并進一步判斷受累半規(guī)管(見表1)及病變側。所有類型BPPV眼震持續(xù)時間小于1 min為管結石，持續(xù)時間大于1 min為嵴帽結石。對于水平半規(guī)管BPPV，需根據(jù)眼震的強弱判斷病變側。對于向地性眼震，眼震較強的一側為病變側;對于背地性眼震，眼震較弱的一側是病變側。

表1 各種類型BPPV眼震特點

1.3 治療方法

患者被確診BPPV即可采用手法復位技術治療，根據(jù)不同的半規(guī)管及側別采用相應的耳石復位法。后半規(guī)管結石采用改良的Epley管石復位法或semont法(主要用于壺腹嵴頂BPPV);水平半規(guī)管BPPV向地性眼震采用Barbecue翻滾法;水平半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥改良Barbecue手法復位;前半規(guī)管BPPV采用反向PRM復位。

門診162例復位后，其中36例只給予復位治療，其余126例除予復位同時口服甲磺酸倍他司汀(藥品名敏使朗)，6 mg/次，3次/d，飯后口服及調(diào)控危險因素，住院患者146例均予改善微循環(huán)藥物及綜合調(diào)控危險因素如:高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、貧血、偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、腦干梗塞等。

2 結果

2.1 病因或危險因素

308例患者中合并高血壓病212例，高同型半胱氨酸血癥202例，高脂血癥158例，糖尿病70例，外傷21例，偏頭痛10例，貧血9例，后循環(huán)梗死6例，外科手術后4例，前庭神經(jīng)炎3例，腫瘤3例，長期臥床3例，梅尼埃病2例，病前感染史2例。

2.2 根據(jù)半規(guī)管分類

308例患者中后半規(guī)管BPPV224例(72.7%)，其中單純右側后半規(guī)管140例(包括主觀性后半管5例)，左側后半管78例(包括主觀性后半管3例)，雙側后半規(guī)管3例，右側后半規(guī)管嵴帽結石3例。水平半規(guī)管BPPV81例(26.3%，其中單純右側水平半規(guī)管31例，單純左側水平半規(guī)管27例，右側水平半規(guī)管嵴帽結石8例，左側水平半規(guī)管嵴帽結石10例，混合型5例:右水平半規(guī)管合并右后半規(guī)管3例，左水平半規(guī)管合并左后半規(guī)管2例。前半規(guī)管3例(1.0%)。

2.3 治療效果

3個月后隨訪，痊愈率95%，本組病例45%患者復位1次即可達到良好效果，25%患者需復位2次，25%需復位3次，5%患者復位3次以上效果仍不顯著。復位過程中有26位出現(xiàn)嚴重眩暈、惡心、嘔吐而暫時停止復位，予異丙嗪等對癥治療，基本情況改善后再予復位治療后效果良好。308例患者復位過程中眼震方向始終相同者280例，復位效果良好，28例患者眼震方向發(fā)生改變，18例效果差，需根據(jù)眼震特點判斷耳石確認是否移位至其他半規(guī)管復位，再次復位效果好。

2.4 輔以用藥及綜合調(diào)控療效

門診未用藥36例，復發(fā)5例(13.8%)，門診予敏使朗片口服及調(diào)控危險因素者126例，復發(fā)10例(7.9%)，146 例住院患者復發(fā)2 例(1.37%)。

3 討論

良性位置性眩暈(BPPV)于1921年首先由Barany描述，于1952年由Dix-Hallpike進一步詳述［1］。BPPV是前庭周圍系統(tǒng)眩暈最常見的原因［2，3］，占所有眩暈患者的17% ～20%［4］。Brevern 等［5］報道其終身患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發(fā)病率為0.6%。由于大多數(shù)患者在數(shù)月內(nèi)能夠自發(fā)緩解，這些數(shù)據(jù)可能存在低估。BPPV主要表現(xiàn)為隨著頭位變化出現(xiàn)短暫性眩暈發(fā)作，病因為橢圓囊中耳石脫落致半規(guī)管所致，患者發(fā)作有明顯的特征性，表現(xiàn)為:發(fā)作性、短暫性、變位性、潛伏期、疲勞性5大特征。統(tǒng)計顯示女性發(fā)生率高于男性，男女之比1∶2，好發(fā)于中老年，也可見于青年人。本組男女之比1∶1.8，年齡17～81歲，平均(56.5 ±12.0)歲，與文獻報道［6］相當。

BPPV大多數(shù)病因不明。正常情況下，耳石脫落和吸收之間保持著動態(tài)平衡。退行性變以及內(nèi)淋巴酸堿度和鈣濃度變化都可以造成耳石松動碎化脫落，任何原因打破脫落和吸收之間的動態(tài)平衡，都會造成耳石脫落和吸收下降。大多數(shù)BPPV為退行性變或原發(fā)性，老年與退行性變是老年人高發(fā)的原因。另一文獻報告，不明原因的BPPV高達61.9%。引起耳石脫落的因素很多，外傷、炎癥、血管源性、激素作用、內(nèi)耳血管痙攣、鈣代謝疾病、梅尼埃病、系統(tǒng)性疾病如甲狀腺炎，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓病、卒中等均可伴發(fā)或誘發(fā)BPPV［1］。繼發(fā)性BPPV中最常見的原因為外傷，占7% ～17%［7］，本組外傷21例占6.8%，與文獻基本相符。本組高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、糖尿病所占比例均很高，這些危險因素與BPPV關系密切，患者在這些危險因素的作用下，血管病變，前庭微結構損害，耳石松動脫落。有趣的是有后循環(huán)梗死6例，病情恢復期合并水平半規(guī)管BPPV，詳細詢問眩暈特點，并行誘發(fā)實驗確診BPPV，行復位治療效果顯著，考慮與后循環(huán)血液供應內(nèi)耳，缺血致內(nèi)耳缺血，橢圓囊斑變性，導致耳石脫落。

BPPV以后半規(guī)管受累多見，本組308例患者中后半規(guī)管BPPV224例(72.7%)，與文獻報道的85% ～95%相對偏低。右后半規(guī)管發(fā)病率(45.4%)明顯高于左側(25.3%)，與文獻報道(右比左1.5∶1)接近，原因不明，可能與整體人群睡眠時右側臥位者比率高，耳石易于脫落致該側相關。水平半規(guī)管BPPV81例(26.3%)，明顯高于文獻報道。須進一步擴大樣本及研究。其中有8例(2.6%)主觀性位置性眩暈，行復位治療效果良好。絕大多數(shù)BPPV眩暈發(fā)作伴有眼震，稱為客觀性BPPV，小部分患者僅有眩暈發(fā)作而無眼震出現(xiàn)，稱為主觀性 BPPV［8］。近來報道較多。主觀性BPPV不出現(xiàn)眼震的原因可能有:a)耳石量少或較分散，其移動引起的毛細胞興奮程度不能誘發(fā)眼震出現(xiàn)或引起眼震不明顯;b)眼震輕微，裸眼觀察困難;c)Dix-Hallpike試驗時固視抑制。

BPPV行手法復位療效較好，尤其是半規(guī)管耳石癥。其中后半規(guī)管療效最為顯著，個人認為主要與定位相對簡單準確，對Epley復位手法掌握熟練相關。而水平半規(guī)管BPPV復位成功率較低，與定位有時含糊，復位時眩暈癥狀劇烈、持久，患者配合差相關。特別需要指出的是水平半規(guī)管壺腹嵴BPPV，既往認識不足，治療效差，使用改良Barbecue手法后復位成功率大大提高，核心是將位于壺腹嵴半規(guī)管側的耳石充分地進入水平半規(guī)管的前臂，然后再向健側轉使耳石回復至橢圓囊。耳石復位成功的關鍵個人體會是:準確定位，熟練掌握各型BPPV復位方法、技巧。復位過程中眼震觀察也很重要，患者復位過程中眼震方向始終相同者，復位效果良好，表明耳石始終在遠離壺腹嵴，對毛細胞刺激產(chǎn)生電位一致，否則，耳石有移位至其他半規(guī)管可能。

復位后是否用輔助藥物一度曾有爭論［9］，主要是針對有無病因。前面已對病因或相關危險因素做了簡要分析。本研究資料顯示:輔以用藥及綜合調(diào)控療效較好，復發(fā)率相對低，亦顯示BPPV的病因及危險因素亦很重要。曾有2例合并貧血患者反復復發(fā)，反復來門診復位，在糾正貧血后，BPPV未再復發(fā)，可見去除病因或誘因的重要性。以上觀點尚需進一步研究。

總之，BPPV是臨床上常見的眩暈疾病，總體預后好。BPPV病因多數(shù)不明，但還是有不少有病因或誘因，需要多分析、思考，去除病因、誘因，防止復發(fā)，需要進一步研究其相關性。后半規(guī)管BPPV臨床最常見，更以右耳最常見，水平半規(guī)管次之。BPPV手法復位療效較好，壺腹嵴耳石癥復位較難，需多次復位。準確定位，熟練掌握各型BPPV復位方法、技巧是復位成功的關鍵。

［1］田軍茹.眩暈診治［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.

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