馮艷++陳靜++江珍桃

【摘要】目的 探討陰道彩超對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析我院經(jīng)宮腔鏡、手術(shù)病理檢查確診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠42例的陰道彩超聲像圖特征。結(jié)果 陰道彩超診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者38例，診斷符合率為90.4%，38例中在瘢痕處孕囊型22例，在瘢痕處孕囊向?qū)m體宮腔內(nèi)延伸型13例，包塊型3例。4例誤診中，誤診為不全流產(chǎn)3例，誤診為宮頸妊娠1例。結(jié)論 陰道彩超能及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并可重復(fù)追蹤觀察，給臨床選擇有效的治療方案提供了可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】陰道彩超；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

【中圖分類號(hào)】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患病率明顯上升，如繼續(xù)妊娠或盲目清宮會(huì)造成大出血甚至子宮破裂，危及患者生命安全[1]?，F(xiàn)對(duì)我院42例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的陰道彩超聲像圖進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。

資料與方法

臨床資料：我院2010年7月～2014年7月經(jīng)宮腔鏡、手術(shù)病理檢查確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者42 例。年齡22～42歲，平均32歲。有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后1～11年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～65d不等，36例伴有陰道出血，所有患者尿HCG檢測(cè)均呈陽(yáng)性。

方法：儀器采用阿洛卡α7及邁瑞DC-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇4.0～9.0MHz。 所有患者均進(jìn)行陰道彩超檢查，多角度動(dòng)態(tài)掃查，常規(guī)掃查子宮、雙附件區(qū)情況，仔細(xì)觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，觀察孕囊或病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況，測(cè)量瘢痕處子宮肌層厚度。

結(jié)果

本組共42例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，陰道彩超診斷為瘢痕妊娠者38例，誤診4例，診斷符合率為90.5%，誤診率9.5%。根據(jù)孕囊種植位置不同，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠聲像圖特征分為三型：①孕囊型。孕囊位于瘢痕處，孕囊最大徑7～42mm，部分孕囊內(nèi)見(jiàn)胚芽，增大的孕囊可凸向膀胱，孕囊附著處肌層明顯變薄，厚度1～7mm。本組診斷22例，另有1例誤診為宮頸妊娠。②延伸型。孕囊位于宮腔下段和瘢痕處，孕囊最大徑15～38mm，以宮腔下段為主，孕囊下方變形、拉長(zhǎng)并延伸至瘢痕處，瘢痕處肌層變薄，厚度2～6mm。本組診斷13例。③包塊型。子宮前壁下段見(jiàn)混合回聲包塊，包塊最大徑20～46mm內(nèi)可見(jiàn)低回聲、等回聲或無(wú)回聲。本組診斷3例，另有3例誤診為不全流產(chǎn)。

討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕囊種植在瘢痕處的子宮肌層，是一種異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]。其臨床癥狀與不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及宮頸妊娠相似，處理不當(dāng)危及患者生命?？梢酝ㄟ^(guò)早期診斷、早期治療使其危害降至最低。陰道彩超觀察瘢痕妊娠病灶的聲像圖特征、血流情況、肌層厚度等效率均高于腹部超聲，為目前首選的檢查方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的形成機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處存在楔形缺損為絨毛植入提供了條件。Godin等提出，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)為：宮腔、宮頸內(nèi)無(wú)孕囊；孕囊或包塊位于子宮下段前壁；孕囊或包塊與膀胱之間肌壁菲薄，嚴(yán)重者連續(xù)性中斷。本組陰道彩超檢查結(jié)果有38 例與病理診斷符合，診斷符合率為90.4%，診斷正確率較高。說(shuō)明陰道彩超對(duì)典型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷并不難，結(jié)合患者剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、尿HCG檢測(cè)陽(yáng)性，即可確診。彩色多普勒檢查多提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊或包塊與瘢痕之間血流較豐富，其原因是由于胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，而此處無(wú)正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，導(dǎo)致局部血管異常豐富，多普勒呈高速低阻血流頻譜。本組30例孕囊或包塊周邊呈較豐富環(huán)狀血流，8例周邊呈間斷性血流。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要鑒別診斷：①流產(chǎn)：流產(chǎn)超聲表現(xiàn)孕囊位于子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)；孕囊位于宮頸管內(nèi)時(shí)宮頸內(nèi)口開(kāi)放；孕囊周邊無(wú)明顯血流；孕囊滑動(dòng)征陽(yáng)性。Jurkovic等提出孕囊滑動(dòng)征，即陰道探頭在宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)孕囊是否發(fā)生移動(dòng)，以此與流產(chǎn)造成的孕囊下移鑒別。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊周邊血流豐富且多數(shù)來(lái)源子宮前壁肌層[3]，難免流產(chǎn)孕囊周圍無(wú)血流信號(hào)，這是兩者的主要鑒別點(diǎn)。本組3例誤診為宮腔下段不全流產(chǎn)。原因主要是聲像圖與不全流產(chǎn)聲像圖表現(xiàn)相似，剖宮產(chǎn)切口瘢痕顯示不清，難以辨認(rèn)孕囊與瘢痕的位置關(guān)系，且未注意觀察周圍血流情況。②宮頸妊娠：超聲表現(xiàn)宮頸管膨大，內(nèi)見(jiàn)孕囊及血流信號(hào)；子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層回聲連續(xù)。當(dāng)宮頸處妊娠的孕囊早期發(fā)育快速，部分孕囊可從宮腔內(nèi)延伸至子宮前壁，易誤診為瘢痕妊娠。本組有1例瘢痕妊娠誤診為宮頸妊娠。原因主要是孕囊大部分位于宮頸管，未仔細(xì)分辨其與瘢痕的關(guān)系。③滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：超聲表現(xiàn)為包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，包塊型瘢痕妊娠是孕囊型瘢痕妊娠不全流產(chǎn)或清宮不全后形成的，殘留的組織與周圍的血凝塊一起形成混合性包塊。瘢痕妊娠包塊周邊可探及低阻血流信號(hào)，內(nèi)部常無(wú)明顯血流信號(hào)，血HCG水平明顯低于正常妊娠。而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病灶內(nèi)常見(jiàn)異常豐富的血流信號(hào)，血HCG異常增高。因此對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，超聲醫(yī)師檢查時(shí)因特別注意檢測(cè)孕囊著床的位置、血供情況及其與瘢痕的關(guān)系，做到早期準(zhǔn)確診斷，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)腹部超聲檢查，盡量避免漏診。

總之，陰道彩超檢查可清晰顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊或包塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況并可測(cè)量瘢痕處子宮肌層厚度。能及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并可重復(fù)追蹤觀察，給臨床選擇有效的治療方案提供了可靠的依據(jù)，確?；颊叩纳踩?，具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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