李　亮，叢　林

超聲在TTTS與sIUGR鑒別診斷中的應用價值

李亮1，叢林2

摘要對12例雙胎生長不一致同時伴有較小胎兒羊水過少的患兒的超聲檢查結果進行分析，得出鑒別診斷結論，通過隨訪部分患者病程進展對診斷結果進行驗證。12例病例中超聲診斷選擇性一胎宮內(nèi)生長受限（sIUGR）8例，雙胎輸血綜合征（TTTS）3例，1例未做出鑒別診斷。通過對臍帶插入點、羊水量、另一胎心血管系統(tǒng)的超聲評估和病程隨訪可以對TTTS與sIUGR進行鑒別。超聲檢查對于TTTS與sIUGR的鑒別診斷具有較大的應用價值。

關鍵詞超聲；雙胎輸血綜合征；選擇性一胎功能生長受限；鑒別診斷

2015-06-26接收

從林，女，教授，博士生導師，責任作者，E-mail：conglin1957＠163．com

雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）和選擇性一胎宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）是雙胎妊娠中較為嚴重的并發(fā)癥，具有較高的產(chǎn)前及圍產(chǎn)期死亡率。以往文獻［1］報道，TTTS和sIUGR往往共同表現(xiàn)為雙胎生長不一致和較小胎兒羊水過少。針對這兩種疾病，臨床治療措施不盡相同。該研究對TTTS 和sIUGR的二維及多普勒聲像圖特征進行總結分析，旨在評價超聲在兩者鑒別診斷中的應用價值。

1　材料與方法

1．1研究對象選擇2013年1月～2014年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科確診為TTTS和sIUGR的中晚孕雙胎妊娠12例。胎齡28～37 （32±1．3）周，孕婦年齡26～37（31±2．3）歲。所有患者均為自然受孕，孕早期超聲檢查確定胎兒絨毛膜性，其中雙絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠2例，單絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠10例。初次于本院就診初步診斷為雙胎生長不一致，其中一胎估測胎兒體重低于10百分位數(shù)（較小胎），且此胎羊水最大深度＜20 mm或羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）＜80 mm，其中6例患者于本院行3次或3次以上超聲隨訪，隨訪間隔時間1～2周。

1．2儀器采用GE Volusion E8超聲診斷儀，探頭型號4C-D，頻率2．5～3．5 MHz。

1．3方法遵照中國醫(yī)生協(xié)會超聲醫(yī)師分會頒布的《產(chǎn)前超聲檢查指南》［2］中3級超聲檢查的要求進行雙胎的系統(tǒng)超聲檢查，留取27～35幅超聲圖像。另應用多普勒技術對胎兒臍動脈頻譜，胎兒心血管循環(huán)系統(tǒng)進行評估，記錄檢查結果。綜合分析各項超聲檢查結果，對患者進行鑒別診斷。見表1、2。

1．4驗證與隨訪所有胎兒由兩名高年資醫(yī)師重復檢查后診斷。根據(jù)醫(yī)學倫理原則，向孕婦及家屬告知胎兒生長發(fā)育狀況及病情轉歸的可能性，根據(jù)孕婦及家屬意愿選擇治療方案或終止妊娠。12例患者中3例患者選擇立刻終止妊娠，6例在隨訪后選擇終止妊娠，3例孕晚期行剖宮產(chǎn)術，其中1例娩出1胎存活，2例娩出2胎存活。

2　結果

2．1超聲診斷及隨訪驗證結果6例單絨毛膜囊雙羊膜囊患者診斷為sIUGR，其中于本院初診即為sIUGR 2例，隨訪3次以上后診斷為sIUGR 4例。3例單絨毛膜囊雙羊膜囊患者診斷為TTTS，其中于本院初診即為TTTS 1例，隨訪3次以上后診斷為TTTS 2例。見表1、2。2例雙絨毛膜囊雙羊膜囊患者中超聲診斷1例雙胎之一雙腎多囊性腎發(fā)育不良，1例診斷為人魚序列征，見圖1。1例患者于本院初診即為雙胎之一死亡，羊水過多，胎兒皮下軟組織水腫，另一胎為無羊水，位于后方羊膜腔，位置較深，二維聲像圖及多普勒無法探查，超聲無法進行鑒別診斷。

2．2二維超聲檢查的鑒別診斷價值通過對2個胎兒二維聲像圖評估，可以對sIUGR和TTTS進行初步診斷，且具有一定的準確率。6例sIUGR的患者均表現(xiàn)為胎盤邊緣插入或帆狀附著于胎盤邊緣的游離胎膜上；3例TTTS患者另一胎均表現(xiàn)為羊水過多；6例sIUGR和3例TTTS患者均為較小胎膀胱不能顯示。以上表現(xiàn)可作為鑒別診斷初步依據(jù)。

2．3多普勒超聲檢查鑒別診斷價值臍動脈S／D值表現(xiàn)為6例sIUGR患者明顯增高或舒張期斷流，有別于3例TTTS患者；6例sIUGR較小胎的靜脈導管S／a值均較另一胎增高；3例TTTS中有2例出現(xiàn)另一胎心胸比例增大，三尖瓣重度反流，見圖2～4。以上表現(xiàn)在鑒別診斷過程中需要重點詳細評估。

2．4超聲檢查隨訪的鑒別診斷價值通過對超聲檢查密切隨訪，可以進一步完善診斷結果，TTTS患者隨病程發(fā)展，另一胎多血癥狀出現(xiàn)或逐漸加重，可作為鑒別診斷依據(jù)。

表1　超聲診斷為sIUGR和　TTTS患者二維聲像圖特征比較

表2　超聲診斷為sIUGR和　TTTS患者時心血管循環(huán)系統(tǒng)聲像圖特征

3　討論

隨著促排卵和輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的數(shù)量逐年增加。sIUGR和TTTS是雙胎妊娠中較為嚴重的并發(fā)癥，兩個胎兒均有較高的圍產(chǎn)期死亡率，即便出生，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷往往在所難免［3］。sIUGR和TTTS具有很多相同的超聲表現(xiàn)，比如雙胎生長不一致，羊水不一致。由于TTTS中供血兒往往生長發(fā)育受限，導致估測體重低于10百分位數(shù)，同時符合sIUGR診斷標準，所以本研究將TTTS與其他原因導致的sIUGR區(qū)分開來，便于兩者鑒別。

單絨毛膜囊雙羊膜囊妊娠時雙胎共用1個胎盤，由于臍帶附著點的差異，雙胎胎盤灌注并不對稱，這類胎兒由于胎盤相對的胎盤低灌注引起胎兒低氧血癥，從而導致胎兒心輸出量再分配，因此大腦等重要臟器血流量相對增多，而腹部與腎臟血流量相對減少，導致較小胎兒尿量減少，羊水減少［4］。TTTS是單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎特有的疾病，特征表現(xiàn)為雙胎胎盤血管吻合而血流循環(huán)交換不平衡，導致胎兒生長發(fā)育不平衡到雙胎之一死亡的一系列變化。供血兒由于血液流失而血流量減少，腎灌注減少導致羊水過少。由于兩者均有相似的病理生理進程，如膀胱無尿液，大腦中動脈阻力指數(shù)減低并不能作為鑒別診斷依據(jù)。受血兒因血容量增多而引起羊水增多、充血性心力衰竭、水腫等嚴重的胎兒并發(fā)癥。

sIUGR患者臍帶插入點異常導致的相對胎盤阻力增高，臍動脈 S／D表現(xiàn)為明顯增高或舒張期斷流，有別于患者。此外，sIUGR患者靜脈導管S／a均較另一胎增高，可能由于胎盤循環(huán)不足導致右心后負荷增加，進而引起舒張末期心房收縮增強，所以a波加深［5］。通過對另一胎的聲像圖分析，更易于sIUGR和TTTS的鑒別。由于TTTS特征性的病理生理進程，此胎“多血”，引起羊水過多，回心血量增加，導致右心容量負荷過重，右心功能不全，胎兒缺氧，從而出現(xiàn)一系列聲像圖表現(xiàn)：心臟增大，三尖瓣大量反流，靜脈導管a波加深，消失或倒置，大腦中動脈阻力指數(shù)減低，嚴重者出現(xiàn)多漿膜腔積液，水腫，甚至死亡［6］。sIUGR中，另一胎的胎盤子宮供血機制相對正常運轉，保證了胎兒未出現(xiàn)上述的異常聲像圖表現(xiàn)，羊水量也基本維持在正常水平。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，評估臍帶插入點的位置有助于鑒別診斷，兩者插入點相距較遠，則形成較大血管吻合支可能性較低［7］，一支臍帶邊緣插入或帆狀附著，更易引起sIUGR。

本研究中6例患者通過密切隨訪最終得出鑒別診斷結論，而初診時均表現(xiàn)為一胎羊水過少伴胎兒生物學測值小于孕周，另一胎羊水正?；蜻^多，超聲通過對臍帶插入點和另一胎羊水量的評估對病因進行了初步推斷，但病程進展過程中一些患者另一胎并未出現(xiàn)“多血”表現(xiàn)，且生長發(fā)育正常，羊水量維持在過多水平但無明顯增長。其他4例患者，初診結果與隨訪結果一致。由此可見，密切隨訪患兒羊水量、膀胱、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)的進展，才能逐步推斷病因。

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The value of ultrasonography in the differential diagnosis for TTTS and sIUGR

Li Liang1，Cong Lin2
（1Dept of Ultrasound，2Dept of Prenatal Diagnosis，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230022）

Abstract12 patientswith inconsistent growth of twins were involved．The acoustic features were analyzed，including 2D and Doppler images．The differential diagnosiswas verified during follow-up exam in some patients．8 cases were diagnosed with sIUGR by ultrasonography，meanwhile 3 were diagnosed with TTTS．The rest1 case could not be etiologically diagnosed due to the bad image conditions．We can differentiate the two diseases by evaluating the umbilical cord insertion，the amiotic fluid and the hemodynamics of the other twin．Ultrasonography is helpful in the differential diagnosis for TTTS and sIUGR．

Key wordsultrasonography；TTTS；sIUGR；differential diagnosis

中圖分類號R 714．23

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）11-1702-04

基金項目：安徽省科技廳科技攻關計劃（編號：08010302181）

作者單位：安徽醫(yī)科大學大學第一附屬醫(yī)院1超聲科、2產(chǎn)前診斷中心，合肥230022

作者簡介：李亮，男，碩士，主治醫(yī)師；