謝言虎，周　玲，章　敏，柴小青

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

謝言虎，周玲，章敏，柴小青

摘要目的觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及追加隱神經(jīng)阻滯后在膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的臨床效果，探討其臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。方法擇期行膝部以下手術(shù)患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡20～75歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組（n＝30）：A組超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯，B組則僅阻滯腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)。記錄阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、30 min（T2）、術(shù)畢（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；記錄神經(jīng)阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼使用率及術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間和患者滿意度。結(jié)果兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組起效時(shí)間較B組明顯縮短（P＜0．05）；B組術(shù)中舒芬太尼使用率要明顯高于A組；且A組患者術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間較B組明顯延長(zhǎng)（P＜0．05）；A組滿意度比B組顯著提高（P＜0．05）。結(jié)論超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且并發(fā)癥少；若追加隱神經(jīng)阻滯，則能縮短起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛更加完善，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，患者滿意度高，是一種更好的麻醉選擇。

關(guān)鍵詞超聲；神經(jīng)；隱神經(jīng)；阻滯；手術(shù)

2015-07-29接收

柴小青，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xiaoqingchai＠163．com

對(duì)于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的麻醉可選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，但隨著超聲、神經(jīng)刺激器等技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯對(duì)機(jī)體的影響小、效果確切、恢復(fù)快及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，在臨床上得到越來(lái)越多地推廣［1］。而對(duì)于涉及支配小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝部位的隱神經(jīng)阻滯的報(bào)道很少，近來(lái)在臨床中發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中更顯示出其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1．1一般資料本研究已獲安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期擬行膝部以下手術(shù)患者60例，其中脛腓骨骨折13例、踝關(guān)節(jié)骨折30例、清創(chuàng)術(shù)17例；性別不限；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡20～75（53．5±14）歲，體重45～90 kg，患者無(wú)局麻藥過(guò)敏史、無(wú)注射部位感染、無(wú)使用肝素類藥物或凝血機(jī)制障礙、能溝通配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組（n＝30），A組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯；B組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯。

1．2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2），開(kāi)放外周靜脈通路。如需術(shù)中患側(cè)下肢上止血帶（壓力9．33 kPa）止血，每隔90 min松止血帶。操作前靜脈注射咪達(dá)唑侖0．02 mg／kg，舒芬太尼0．1μg／kg。A組阻滯方法取患者平臥位，先行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，再行股神經(jīng)阻滯，最后行隱神經(jīng)阻滯。

①腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：阻滯側(cè)小腿上抬或膝關(guān)節(jié)屈曲，以使膝部懸空。皮膚常規(guī)消毒，在腘窩皺褶的上方約8 cm處，使用二維便攜式超聲儀（美國(guó)SonoSite公司），探頭頻率在12～14 MHz，探頭上套上無(wú)菌鏡套，聲像圖上可見(jiàn)低回聲搏動(dòng)的腘動(dòng)脈以及腘靜脈，其外側(cè)約1～2 cm處坐骨神經(jīng)成一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)。將神經(jīng)刺激儀（PNS）（Stimuplex HNS 11，德國(guó)B-BRAUN公司）的正極通過(guò)電極片與患者小腿皮膚相連，負(fù)極與刺激針（StimuplexA 100 mm，德國(guó)B-BRAUN公司）連接。采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針在腘窩外側(cè)皮膚向高回聲進(jìn)針（圖1），將神經(jīng)刺激器初始電流調(diào)為1 mA，頻率為1 Hz。當(dāng)穿刺針接近卵圓形高回聲阻滯區(qū)域出現(xiàn)明顯的足的跖屈或背屈反應(yīng)時(shí)，減少刺激電流至0．3～0．5 mA，如果仍有肌肉顫搐，則說(shuō)明定位準(zhǔn)確，回抽無(wú)誤，注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因3～5 m l，肌肉運(yùn)動(dòng)立即消失，如無(wú)異常反應(yīng)，在神經(jīng)回聲的上、下緣分別注入其余劑量將神經(jīng)包裹，總?cè)萘繛?%利多卡因5 m l和0．4%羅哌卡因20 m l。每給5 ml藥物回抽無(wú)血再繼續(xù)注入藥液。

②股神經(jīng)阻滯：阻滯側(cè)下肢自然平放于手術(shù)床，將超聲探頭平行于腹股溝韌帶，輕放置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，進(jìn)行橫切面掃查，以股總動(dòng)脈回聲為標(biāo)志，在股三角區(qū)尋找篩網(wǎng)格狀三角形略高回聲結(jié)構(gòu)，即為股神經(jīng)（圖2），采用平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針接近高回聲阻滯區(qū)域出現(xiàn)明顯的股四頭肌顫搐或膝蓋跳動(dòng)時(shí)，減少刺激電流至0．3～0．5 mA，如果仍有肌肉顫搐，緩慢注入1%利多卡因5 ml和0．4%羅哌卡因20 ml。

③隱神經(jīng)阻滯：超聲垂直于大腿長(zhǎng)軸，輕放置大腿內(nèi)側(cè)，并沿收肌管進(jìn)行橫切面掃查，以股淺動(dòng)脈為標(biāo)志，周圍尋找篩網(wǎng)格狀略高回聲結(jié)構(gòu)，即為隱神經(jīng)（圖3）。平面內(nèi)進(jìn)針，直接以穿刺針接近高回聲阻滯區(qū)域緩慢注入0．4%羅哌卡因6 m l。B組股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)阻滯方法同A組。

1．3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、30 min（T2）、術(shù)畢（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。操作結(jié)束后20 min內(nèi)，每2 min測(cè)試一次股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域（包括踝內(nèi)外側(cè)）的針刺痛覺(jué)是否消失。以粗針刺下肢皮膚對(duì)感覺(jué)阻滯進(jìn)行評(píng)估：正常感覺(jué)為0分；無(wú)痛但有觸覺(jué)為1分；觸覺(jué)消失為2分。阻滯起效時(shí)間為注射局麻藥物后至感覺(jué)阻滯為2分的時(shí)間。記錄神經(jīng)阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間。若20 min后股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域針刺痛覺(jué)仍未消失，單次追加舒芬太尼5μg，仍無(wú)改善則認(rèn)為阻滯失敗?；颊卟荒褪苤寡獛Щ蜃栽V有疼痛不適癥狀給予舒芬太尼5μg。如仍不能耐受，則改全身麻醉，同時(shí)記為阻滯不成功。術(shù)后如患者疼痛并要求止痛，則予以地佐辛5 mg靜脈注射。術(shù)后隨訪患者對(duì)手術(shù)是否滿意。記錄術(shù)中舒芬太尼使用率、阻滯成功率及術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、患者滿意度。記錄患者嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤入血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2．1兩組患者一般資料比較兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料的比較（n＝30，±s）

表1　兩組患者一般資料的比較（n＝30，±s）

項(xiàng)目　A組B組性別構(gòu)成比（n，男／女）17／13　15／15年齡（歲，±s）　53±13　54±12身高（cm，±s）　163±13　164±14體重（kg，±s）　61±9　62±8 ASA分級(jí)構(gòu)成比（n，Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ）　16／8／6　15／8／7手術(shù)時(shí)間（min，±s）89±17　91±15

2．2兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者圍麻醉期生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。與T0時(shí)比較，兩組患者SBP、DBP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。

2．3兩組患者阻滯效果比較與B組比較，A組起效時(shí)間（5．7±1．8 min）較 B組（12．5±3．0 min）明顯縮短（P＜0．05），盡管因需另阻滯隱神經(jīng)操作時(shí)間稍有延長(zhǎng)。B組有1例阻滯失敗，兩組的阻滯成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)果顯示B組術(shù)中舒芬太尼使用率（40%）要明顯高于A組（20%）；且A組患者術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（651．8±70．3）min較B組（534．3±67．2）min明顯延長(zhǎng)（P＜0．05）。兩組患者對(duì)麻醉操作、術(shù)中舒適度的滿意度結(jié)果顯示，A組滿意度（93．3%）比B組（70%）顯著提高（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化?。╪＝30，±s）

表2　兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化?。╪＝30，±s）

指標(biāo)　　組別　T0　T1　T2　T3SBP（kPa）　A組15．27±1．41　15．31±1．51　14．59±1．4　15．51±1．22 B組　15．01±1．36　15．39±1．89　15．00±1．17　15．40±1．61 DBP（kPa）　A組　9．91±1．10　10．11±1．16　9．69±0．97　10．16±1．13 B組　10．01±1．23　10．08±1．27　10．05±0．81　10．17±1．18 HR（次／min）　A組　65．3±8．2　76．3±9．5　69．3±8．5　68．3±9．1 B組64．6±9．5　68．7±18．4　68．7±12．4　71．2±10．6

表3　兩組患者阻滯效果比較（n＝30，±s）

表3　兩組患者阻滯效果比較（n＝30，±s）

與B組比較：*P＜0．05

項(xiàng)目　A組B組　檢驗(yàn)值操作時(shí)間（min）　16．0±2．8　14．6±3．1　t ＝1．835 7起效時(shí)間（min）　5．7±1．8*　12．5±3．0　t＝10．645 8術(shù)中舒芬太尼使用率［n（%）］　6（20）*　12（40）　X2＝7．2阻滯成功率［n（%）］　30（100．0）　29（96．7）　P＝1．0 第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（min）　651．8±70．3*　534．3±67．2　t＝6．617 6患者滿意度（%）　93．3*　70．0　X2＝5．4545

2．4并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制，也無(wú)誤入血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉比較，下肢神經(jīng)阻滯有對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾小、術(shù)后鎮(zhèn)痛好及惡心嘔吐、尿潴留、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。特別對(duì)高齡、心肺功能差或急診外傷飽食患者，維持全身循環(huán)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)生理穩(wěn)定，更能體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)［2-3］。

膝關(guān)節(jié)以下由坐骨神經(jīng)在腘窩分出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其皮膚支配區(qū)為除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺(jué)；股神經(jīng)的皮支即隱神經(jīng)支配區(qū)為髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚［4］。膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)有坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯。實(shí)際臨床上發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯因需要擺放患者體位，對(duì)于下肢骨折患者尤為痛苦。坐骨神經(jīng)可在臀部、轉(zhuǎn)子下、腘窩不同水平進(jìn)行阻滯，對(duì)膝部以下手術(shù)效果并無(wú)差異。腘窩是一個(gè)菱形的結(jié)構(gòu)，上方由半腱半膜肌和股二頭肌長(zhǎng)頭的肌腱組成其內(nèi)外兩側(cè)邊，下方由腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭組成它的邊界。相對(duì)于臀部而言，腘窩處坐骨神經(jīng)位置更表淺，臨近組織較少，超聲更易于鑒別，且無(wú)需像傳統(tǒng)高位坐骨神經(jīng)阻滯那樣承受變動(dòng)體位帶來(lái)的疼痛［5-6］。股神經(jīng)由腰叢神經(jīng)發(fā)出的最大分支，并沿腰大肌和髂肌之間的溝內(nèi)下行，從腹股溝韌帶的下面穿入股三角區(qū)后分為肌支和皮支。股神經(jīng)阻滯可以通過(guò)股神經(jīng)三合一阻滯和腰叢阻滯實(shí)現(xiàn)，有研究認(rèn)為兩種方法都能滿足下肢遠(yuǎn)端手術(shù)的鎮(zhèn)痛［7］。但超聲引導(dǎo)股神經(jīng)三合一阻滯，因股神經(jīng)遠(yuǎn)較腰叢神經(jīng)表淺，超聲視野中神經(jīng)、血管圖像清晰，易于穿刺阻滯，聯(lián)合神經(jīng)刺激器進(jìn)行阻滯能最大程度地減少損傷神經(jīng)、血管的概率，也幾乎杜絕了因局麻藥誤入血管造成局麻藥中毒這一嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。本研究中未發(fā)生神經(jīng)血管損傷和局麻藥中毒等并發(fā)癥，這也是選擇腹股溝股神經(jīng)三合一阻滯的主要原因。

隱神經(jīng)為股神經(jīng)發(fā)出的皮支，是全身最長(zhǎng)的皮神經(jīng)，屬于感覺(jué)神經(jīng)，支配髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和內(nèi)踝部位。超聲技術(shù)的應(yīng)用使得周圍神經(jīng)阻滯日益流行，但至今較少文獻(xiàn)對(duì)隱神經(jīng)進(jìn)行詳盡描述。臨床發(fā)現(xiàn)單純行股神經(jīng)阻滯，在小腿、踝內(nèi)側(cè)區(qū)少數(shù)患者會(huì)有阻滯不全，需追加局部麻醉或靜脈止痛藥物甚至失敗，可能與少數(shù)患者隱神經(jīng)在腹股溝處已分離股神經(jīng)有關(guān)［8-9］。為預(yù)防因隱神經(jīng)的解剖變異造成股神經(jīng)支配區(qū)的阻滯不全，因此本研究追加了隱神經(jīng)單支阻滯。結(jié)果顯示A組起效時(shí)間明顯縮短，鎮(zhèn)痛完善，且術(shù)中舒芬太尼的使用率顯著低于B組。其中B組中出現(xiàn)1例阻滯失敗，其原因可能與隱神經(jīng)變異有關(guān)。因此當(dāng)復(fù)合其它周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢遠(yuǎn)端手術(shù)時(shí)，成功的隱神經(jīng)阻滯則十分重要。

本研究應(yīng)用0．4%羅哌卡因取得了滿意的阻滯效果，麻醉期間血壓、HR穩(wěn)定。羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間具有劑量依賴性的特點(diǎn)，用于下肢外周神經(jīng)阻滯時(shí)作用時(shí)間可持續(xù)11～13 h［10］。在外周神經(jīng)阻滯可以達(dá)到較完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后第1次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間均大于8 h，且A組患者術(shù)后第1次要求使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，帶給患者更加安全、舒適的麻醉體驗(yàn)［11］。

總之，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛完善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且并發(fā)癥少；若追加隱神經(jīng)阻滯，則能縮短起效時(shí)間，減少輔助鎮(zhèn)痛藥的使用率，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，患者滿意度高，是一種更好的麻醉選擇。

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Xie Yanhu，Zhou Ling，Zhang Min，et al
（Dept of Anesthesiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo assess the advantages and disadvantages of popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve and saphenous nerve block guided by ultrasound，compared themethod without saphenous nerve block in patients undergoing the surgery below knee．MethodsSixty patients（ASAⅠ～Ⅲ）scheduled for the surgery below knee，age 20～75yr，were randomly divided into 2 groups（n＝30 each）by random number table．Group A：Popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve and saphenous nerve block guided by ultrasound，group B：Popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve block guided by ultrasound．SBP，DBP，HR were recorded at before block （T0），10 min（T1）and 30 min after blockade（T2），0 min after operation（T3）．Time of nerve block，onset time of blockade，the rate of rescue sufentanil utilization intraoperative，the time for first rescue analgesic after operation and the rate of patient satisfaction were also recorded．ResultsAge，sex，weight，grade of ASA and surgery time in two groupswere no statistically significant difference．Compared with group B，onset time（5．7±1．8min）and the rate of rescue sufentanil utilization intraoperative in group A were significantly decreased．And the time for first rescue analgesic（651．8±70．3min）was significantly prolonged in group A（P＜0．05）．Satisfaction in group A was significantlymore than it in group B．The rate of required sufentanil in group A were significantly lower than that in group B（P＜0．05）．ConclusionThemethod of popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve block guided by ultrasound in patients undergoing the surgery below knee has the advantages，including accurate location，simple procedure，stable hemodynamics and less complications．If saphenous nerve is also blocked，themethod would be a better choice for patients undergoing the surgery below knee because it could decrease the onset time，and improve quality of the blockade and satisfaction of patients．

Key wordsultrasound；nerve；block；saphenous nerve；surgery

中圖分類號(hào)R 445．1；R 614．4；R 322．8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000-1492（2015）11-1649-04

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研課題（編號(hào)：2012zy45）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科，合肥230001

作者簡(jiǎn)介：謝言虎，男，副主任醫(yī)師；