徐 琰，羅東林，馬永達(dá)，韓曉麗，王克雪，李 民

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評(píng)價(jià)PBL教學(xué)實(shí)施效果

徐 琰，羅東林，馬永達(dá)，韓曉麗，王克雪，李 民

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

目的嘗試以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)階段開(kāi)展基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法的實(shí)施效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。方法將95名2008級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)學(xué)生分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組。對(duì)PBL教學(xué)組學(xué)生開(kāi)展PBL教學(xué)，運(yùn)用學(xué)生在OSCE中問(wèn)診技能站、體格檢查站和病例分析站的得分及總分，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其學(xué)習(xí)效果。結(jié)果接受PBL教學(xué)的學(xué)生OSCE 3個(gè)站點(diǎn)的成績(jī)及總成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論接受PBL教學(xué)的學(xué)生在臨床實(shí)踐方面的綜合能力優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，OSCE使得對(duì)PBL教學(xué)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)能夠在更準(zhǔn)確、更客觀的條件下進(jìn)行。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)； 教學(xué)方法； 教育考核； 學(xué)生； 質(zhì)量控制

PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法，20世紀(jì)70年代由加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先將其引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[1]。該方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)，從問(wèn)題著手，激勵(lì)學(xué)生自主探索知識(shí)，并且能夠應(yīng)用這些知識(shí)去解決問(wèn)題，是一種探索式的學(xué)習(xí)方法。其目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生靈活學(xué)習(xí)知識(shí)、有效解決問(wèn)題、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)、有效協(xié)作技巧及激勵(lì)內(nèi)在動(dòng)力等方面的能力[2]。隨著基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，對(duì)PBL教學(xué)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)就顯得非常重要，主要包括對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)兩方面，其中PBL教學(xué)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)主要是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，評(píng)價(jià)學(xué)生所獲得的知識(shí)與技能。

在眾多的醫(yī)學(xué)模擬教育評(píng)估方法中，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）已被公認(rèn)為是可行的評(píng)估方法，因其具有較好的可靠性和有效性，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)評(píng)價(jià)教學(xué)效果的主要手段[3-5]。OSCE要求學(xué)生在特定的時(shí)間內(nèi)通過(guò)多個(gè)考站完成一系列臨床任務(wù)，同時(shí)用一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床知識(shí)、技能和態(tài)度。本研究在2013年對(duì)一批共95名即將畢業(yè)的2008級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生實(shí)行了OSCE，以初步評(píng)價(jià)在臨床見(jiàn)習(xí)階段開(kāi)展PBL教學(xué)的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 第三軍醫(yī)大學(xué)2008級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在本院見(jiàn)習(xí)的學(xué)生，以學(xué)生學(xué)號(hào)作為編號(hào)共選取95名，其中男82名，女13名，年齡21～24歲；隨機(jī)分為PBL教學(xué)組52名和傳統(tǒng)教學(xué)組43名。

1.2 方法

1.2.1 PBL實(shí)施方法 PBL教學(xué)組在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，分別在外科、內(nèi)科及專(zhuān)科（神經(jīng)內(nèi)科、眼科等）中選取2～3個(gè)科室開(kāi)展PBL教學(xué)。本研究嘗試將PBL教學(xué)組學(xué)生和指導(dǎo)教師的比例調(diào)整為8～10∶1，將臨床真實(shí)病例和實(shí)際醫(yī)療場(chǎng)景設(shè)計(jì)為教案，分別圍繞1個(gè)病例或主題開(kāi)始小組學(xué)習(xí)討論，每個(gè)病例或主題分解成兩次課，每次課2個(gè)學(xué)時(shí)，第1次課時(shí)，將相關(guān)信息提供給學(xué)生，同時(shí)提出問(wèn)題，學(xué)生將學(xué)習(xí)要點(diǎn)分解，課后帶著問(wèn)題去檢索文獻(xiàn)、找尋答案，直到下一次PBL課時(shí)再深入分析、分享資源、展開(kāi)討論、解決問(wèn)題。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程均以學(xué)生為主導(dǎo)，指導(dǎo)教師除了提供病例資料外，在必要時(shí)予以一定的課堂引導(dǎo)，避免學(xué)生偏離主題。

1.2.2 研究方法 2013年5月，所有學(xué)生均參加了第三軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)一組織的OSCE。根據(jù)本校OSCE的站點(diǎn)分布情況[6]，本研究將以下3個(gè)站點(diǎn)的評(píng)測(cè)成績(jī)作為考核重點(diǎn)：（1）問(wèn)診技能站?？疾閷W(xué)生問(wèn)診過(guò)程的正確和熟練程度、問(wèn)診中體現(xiàn)的人文元素（交流溝通、倫理原則）、問(wèn)診結(jié)果的準(zhǔn)確程度和反映出的臨床思維，成績(jī)權(quán)重為0.3。（2）體格檢查站。主要考核學(xué)生體格檢查順序、查體手法的準(zhǔn)確性和熟練程度，以及尋找陽(yáng)性體征，體現(xiàn)人文關(guān)懷，成績(jī)權(quán)重為0.3。（3）病例分析站。通過(guò)考評(píng)學(xué)生對(duì)病例的分析、作出的診斷及依據(jù)、鑒別診斷、各種檢查的選擇及理由，以及診療方案的制訂，重點(diǎn)考察學(xué)生的臨床思維能力，成績(jī)權(quán)重為0.4（表1）。最后將上述三部分成績(jī)相加匯總，以總分來(lái)評(píng)價(jià)PBL教學(xué)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析評(píng)估數(shù)據(jù)，OSCE考試成績(jī)以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 本研究OSCE考站設(shè)置

2 結(jié) 果

在OSCE考核中，PBL教學(xué)組學(xué)生在問(wèn)診技能站、體格檢查站和病例分析站的得分及總分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組OSCE成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組OSCE成績(jī)比較（±s，分）

組別PBL教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組問(wèn)診技能站得分體格檢查站得分病例分析站得分 總分t P 28.74±2.75 27.17±2.82 2.749 0.007 28.02±3.39 25.73±3.48 3.231 0.002 29.94±3.62 28.30±2.68 2.536 0.013 86.70±6.99 81.20±5.44 4.311 0.000

3 討 論

據(jù)WHO報(bào)告，全球目前大約有1 700余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，PBL教學(xué)已逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的一個(gè)重要趨勢(shì)。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和本文作者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，PBL教學(xué)模式運(yùn)用在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中仍然存在一系列問(wèn)題，比如，教師素養(yǎng)的提高、教學(xué)大綱的改進(jìn)、學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣的改變及實(shí)施效果評(píng)估體系的建立等。目前對(duì)于PBL實(shí)施效果的評(píng)價(jià)多為應(yīng)用基于事實(shí)回憶的傳統(tǒng)評(píng)定方法和問(wèn)卷調(diào)查，或是基于單一的考試成績(jī)，這對(duì)于學(xué)生綜合能力的評(píng)價(jià)是困難的。如何客觀評(píng)價(jià)PBL實(shí)施效果一直是各國(guó)教育研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究采用以客觀指標(biāo)為主的方式，通過(guò)OSCE成績(jī)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)以了解PBL教學(xué)成效。OSCE又稱(chēng)臨床多站式考核，其概念始于1975年，由Harden等[7]提出，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”（performance-based testing），是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核方法。OSCE具有高度的仿真性、時(shí)間的隨意性、病情的可設(shè)計(jì)性、行為的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性及操作的可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。自1990年該模式引入中國(guó)以來(lái)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院等院校已經(jīng)進(jìn)行了有益的嘗試。本校于2008年開(kāi)始在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生中開(kāi)始組織實(shí)施OSCE并取得良好效果[8]。

臨床醫(yī)生的工作就是每天面對(duì)自己的患者，對(duì)其病情做出迅速而準(zhǔn)確的診斷、鑒別診斷，以及合理安排診療程序。PBL就是從臨床醫(yī)生的角度來(lái)進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)，PBL模式以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生為明確目的。本研究中的PBL教學(xué)均是以真實(shí)臨床病例和病房實(shí)際醫(yī)療場(chǎng)景作為開(kāi)展的基礎(chǔ)，而在OSCE考站中，患者由各科室提前準(zhǔn)備和做好溝通工作，詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查均是學(xué)生面對(duì)在院真實(shí)患者進(jìn)行，所以，考核結(jié)果能夠直接反映學(xué)生掌握和實(shí)際應(yīng)用相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的水平；病例分析則是選擇具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的典型臨床病例，多數(shù)病例的診斷并不十分明確，需要進(jìn)行分析和鑒別診斷，基本能夠評(píng)測(cè)出學(xué)生真實(shí)的綜合臨床思維能力。從本研究OSCE 3個(gè)站點(diǎn)的成績(jī)及總成績(jī)對(duì)比情況可以發(fā)現(xiàn)，接受PBL教學(xué)的學(xué)生在臨床實(shí)踐方面的綜合能力優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生。所以，在五年制臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)踐教學(xué)工作中對(duì)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)，不僅能夠提高其問(wèn)診溝通技能和診治判斷能力，對(duì)其將來(lái)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試也會(huì)有一定幫助。作者認(rèn)為，OSCE彌補(bǔ)了問(wèn)卷調(diào)查或傳統(tǒng)內(nèi)容單一的考試等評(píng)價(jià)方法的不足，使對(duì)PBL實(shí)施效果的評(píng)價(jià)能夠在更準(zhǔn)確、更客觀的條件下進(jìn)行。

本研究尚存在研究時(shí)間跨度較短、入組樣本量較少、入組學(xué)生專(zhuān)業(yè)層次單一等局限性；另外，本研究在運(yùn)用OSCE對(duì)PBL進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)的過(guò)程中，由于OSCE本身考站設(shè)置的限制，還缺少對(duì)學(xué)生其他能力如文獻(xiàn)檢索、批判性思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的考察。如何構(gòu)建更為科學(xué)合理的PBL教學(xué)評(píng)價(jià)體系，以充分發(fā)揮PBL這一先進(jìn)有效的教學(xué)模式的重要作用，仍然需要在未來(lái)的教學(xué)實(shí)踐中繼續(xù)探索。

[1]Barrows HS，Tamblyn RM.Problem-based learning：an approach to medical education[M].New York：Springer，1980：xi-xii.

[2]Hmelo C.Problem-based learning：what and how do students learn[J].Educ Psychol Rev，2004，16（3）：235-266.

[3]Griesser MJ，Beran MC，F(xiàn)lanigan DC，et al.Implementation of an objective structured clinical exam（OSCE）into orthopedic surgery residency training[J].J Surg Educ，2012，69（2）：180-189.

[4]Erfanian F，Khadivzadeh T.Evaluation of midwifery students′competency in providing intrauterine device services using objective structured clini cal examination[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2011，16（3）：191-196.

[5]Zayyan M.Objective structured clinical examination：the assessment of choice[J].Oman Med J，2011，26（4）：219-222.

[6]徐琰，王秀薇，李民，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（4）：426-428.

[7]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competenceusingobjectivestructuredexamination[J].BrMedJ，1975，1（5955）：447-451.

[8]梅林，王云貴，黃繼東，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實(shí)踐與體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（4）：474-475.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.056

B

1009-5519（2015）18-2857-02

2015-06-01）

重慶市高等教育學(xué)會(huì)高等教育科學(xué)研究項(xiàng)目（CQGJ13C655）；第三軍醫(yī)大學(xué)教育研究項(xiàng)目（20130B18）。

徐琰（1976-），男，云南楚雄人，博士研究生，主要從事乳腺疾病基礎(chǔ)與臨床及外科實(shí)踐教學(xué)工作；E-mail：xy931@163.com。

李民（E-mail：limin100@tom.com）。