黃 麗

（南通市中醫(yī)院麻醉科，江蘇226001）

臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用

黃 麗

（南通市中醫(yī)院麻醉科，江蘇226001）

目的 探討臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉（全麻）在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月至2015年6月在該院擇期行上肢手術(shù)老年患者36例，分為喉罩組（S組）和氣管插管組（T組），每組18例。兩組均先予以2%利多卡因10 mL與速卡10 mL混合液注入患者肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效后，全麻誘導插入喉罩/氣管導管。記錄兩組患者麻醉前（T1）、插入前（T2）、插入時（T3）、手術(shù)30 min（T4）、拔除喉罩/氣管導管（T5）時的血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2），觀察兩組患者蘇醒時躁動、咽部疼痛等情況。結(jié)果 與T組比較，S組患者T3、T5時的SBP、DBP、HR波動不明顯，蘇醒期躁動、咽喉痛發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者SpO2、PetCO2均在正常范圍內(nèi)。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻應(yīng)用于老年上肢手術(shù)，患者血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少。

臂叢； 神經(jīng)傳導阻滯； 吼面罩； 麻醉，全身/方法； 老年人； 上肢； 手術(shù)； 病例報告

上肢手術(shù)通常選擇臂叢神經(jīng)阻滯，但有時會發(fā)生鎮(zhèn)痛不全或患者術(shù)中恐懼、知曉[1]，需要改為氣管內(nèi)插管全身麻醉（簡稱全麻），但氣管插管又會增加患者的并發(fā)癥。近年來，隨著喉罩的廣泛使用，臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩淺全麻很好地解決了這一矛盾。本研究擬觀察臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月本院收治的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級、擇期行上肢手術(shù)的老年患者36例，年齡60～85歲。其中伴高血壓、冠心病9例，心電圖異常（包括心肌勞損改變、束支傳導阻滯、房性或室性早搏）8例，慢性支氣管炎或合并肺氣腫3例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死2例。將36例患者分為喉罩組（S組）和氣管插管組（T組），每組18例。T組患者年齡61～83歲，平均（77.9±5.4）歲；體質(zhì)量58.6～64.3 kg，平均（62.2±12.4）kg；身高 158～166cm；平均（161.4±9.5）cm；手術(shù)時間 77～91 min，平均（84.5± 14.6）min。S組患者年齡60～85歲，平均（78.2±5.6）歲；體質(zhì)量58.8～64.6 kg，平均（61.7±11.8）kg；身高156～167cm，平均（162.3±9.3）cm；手術(shù)時間78～90 min，平均（82.8± 14.9）min。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通道靜脈滴注。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。兩組患者均先予以2%利多卡因10 mL與速卡10 mL混合液注入患者肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效后行全麻誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，順阿曲庫胺0.2 mg/kg靜脈滴注，待意識消失，托舉下頜松弛后，S組置入喉罩，T組插入氣管導管。兩組患者術(shù)中均行機械通氣控制呼吸，潮氣量為8～10 mL/kg，通氣頻率為12次/分，術(shù)中均泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入七氟醚維持，間斷加用順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟醚和瑞芬太尼。術(shù)后患者自主呼吸恢復、潮氣量正常、不吸氧5 min、SpO2能維持在95%以上時拔除喉罩/氣管導管。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前（T1）、插入前（T2）、插入時（T3）手術(shù)30min（T4）、拔除喉罩/氣管導管時（T5）的血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率（HR）、SpO2、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等指標的變化，觀察患者蘇醒期躁動、拔管嗆咳、術(shù)后咽部疼痛不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較 與S組比較，T組患者T3、T5時的SBP、DBP明顯升高，HR明顯加快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而S組不同時點SBP、DBP無明顯變化。T1、T2、T4時SBP、DBP、HR兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中SpO2、PetCO2均在正常范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組患者拔管不良反應(yīng)比較 蘇醒期T組發(fā)生躁動3例，嗆咳5例，S組無躁動、嗆咳病例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與T組比較，S組患者拔除喉罩后咽喉疼痛的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。S組患者的拔管不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.1%（2/18），明顯低于T組的77.8%（14/18），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與T組比較，aP＜0.01；與同組T2比較，bP＜0.01。1 mm Hg=0.133 kPa。

指標SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）組別n T1 T2 T3 T4 T5S組 T組S組T組S組T組18 18 18 18 18 18 138.3±19.5 139.8±18.2 88.2±18.4 89.1±17.3 72.5±7.5 70.3±8.2 119.2±15.2 120.6±15.8 75.5±13.5 76.2±13.9 63.7±4.8 62.5±5.6 121.4±14.5a131.9±18.7b78.4±14.3a88.3±15.9b65.2±6.2a75.5±11.1b124.7±15.2 125.5±14.8 79.5±12.8 85.6±13.2 66.9±15.2 68.3±12.8 123.2±13.2 140.2±17.8 80.2±14.1 89.5±12.8 68.2±8.5 77.4±11.5

表2 兩組患者拔管不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

氣管插管全麻是近年來應(yīng)用較多的麻醉方式，但由于氣管插管會增加因插管、拔管帶來的相應(yīng)心血管應(yīng)激和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并且麻醉誘導和插管需達到足夠深度，勢必加大麻醉藥的用量，這對于常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者圍術(shù)期的麻醉風險加大[2]。臂叢神經(jīng)阻滯操作簡便，對心血管、呼吸系統(tǒng)的影響往往較小，但單純臂叢麻醉往往會出現(xiàn)阻滯不全，肌肉松弛不夠，難以滿足上肢手術(shù)的要求。因此，需要選擇一種對生理干擾較小，并能滿足手術(shù)操作需要的方法。臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻克服了氣管插管全麻與單純臂叢神經(jīng)阻滯的不足。

喉罩不刺激聲門，插入時無需使用喉鏡，可減少對咽部軟組織和氣道壁的機械損傷，要求的麻醉深度較淺，心血管反應(yīng)輕，喉頭刺激小，術(shù)中易耐受，麻醉手術(shù)中血流動力學較穩(wěn)定[3-4]，適用于老年合并心血管疾病的患者。與氣管內(nèi)插管相比，喉罩不僅提高了血流動力學的穩(wěn)定性[5]，便于保持氣道通暢和控制通氣，能提供手術(shù)的方便和增加患者的安全性，而且呼吸管理難度降低，術(shù)后并發(fā)癥少，其中咽部疼痛發(fā)生率明顯低于氣管插管。喉罩通氣有利于術(shù)后排痰，術(shù)后肺不張、肺炎并發(fā)癥減少[6-9]。但普通喉罩口咽部漏氣壓平均為20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），只能部分保護喉，防止咽部分泌物增多，但不能防止胃脹氣和反流誤吸，因此普通喉罩在全麻術(shù)中的使用應(yīng)保留自主呼吸，避免長時間使用正壓通氣。而且術(shù)中應(yīng)注意控制氣道壓，以防止反流誤吸的發(fā)生。一次性喉罩與普通喉罩在插管成功率、解剖位置、口咽漏氣壓、損傷等方面相似。老年人對藥物的耐受性和需要量降低，尤其對中樞抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及阿片類藥敏感，使用靜脈麻醉藥輔助對呼吸功能有不同程度的影響。本研究結(jié)果顯示，臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻用于老年患者上肢手術(shù)麻醉，既減少了因氣管插管刺激引起的劇烈循環(huán)波動及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，又減少了由于單純神經(jīng)阻滯不全帶來的鎮(zhèn)痛不全，較好地保證了老年患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定[10]。此外，異丙酚微泵靜脈滴注使用方便，可以維持對麻醉深度的良好控制，提供穩(wěn)定的麻醉效果，改善對循環(huán)、呼吸功能的影響。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻用于老年人上肢手術(shù)，患者血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少，其效果確切，是安全可靠的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.032

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1009-5519（2015）21-3290-02

2015-09-16）

黃麗（1980-），女，江蘇南通人，主治醫(yī)生，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：15335052190@189.cn。