巴艷東，魏瑞仙，呂虎軍，徐永和

(1.巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 臨河015000;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020)

三伏貼是中醫(yī)“冬病夏治”的特色療法，體現(xiàn)了“治未病”防患于未然的預(yù)防思想，屬于古代外治法穴位貼敷的一種，是將《素問》中“春夏養(yǎng)陽”的治病原則與天灸外治療法有機(jī)結(jié)合到一起，將溫陽扶正的藥物研末扮成膏狀貼敷于穴位上治療疾病的一種方法。因其能鼓舞正氣、增加抗病能力、預(yù)防疾病發(fā)作，而且外用藥應(yīng)用簡單方便、療效明顯［1］、不良反應(yīng)少、小兒更容易接受，因此廣泛應(yīng)用于臨床。我院應(yīng)用《張氏醫(yī)通》中的貼敷方加減治療呼吸系統(tǒng)疾病取得了較好的療效，貼敷時(shí)患者局部皮膚出現(xiàn)輕度灼熱、瘙癢、潮紅等均屬正常反應(yīng)，同時(shí)治療過程中發(fā)現(xiàn)23 例患者貼敷局部出現(xiàn)嚴(yán)重水皰?，F(xiàn)將我院2012 年～2014 年三伏貼導(dǎo)致患者皮膚嚴(yán)重水皰反應(yīng)總結(jié)、分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年7 月～2014 年8 月在我院進(jìn)行三伏貼治療的患者共計(jì)422 人(重復(fù)就診貼敷者按1 人統(tǒng)計(jì))，年齡最小3 歲，最大86 歲，其中兒童(3 ～14 歲，下同)55 人;成人(大于14 歲，下同)367 人，男性132 人，女性235 人;蒙古族成人70 人，其他民族成人297 人。

1.2 病例選擇

就診時(shí)經(jīng)中醫(yī)辨證均屬虛寒證呼吸道疾病，具體為:反復(fù)上呼吸道感染、過敏性鼻炎、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫。自愿要求進(jìn)行貼敷的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜3 周歲;②正處于急性感染期;③妊娠期婦女;④已知屬于高敏體質(zhì)患者;⑤伴有其他嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.4 藥物選擇準(zhǔn)備

我院在張璐《張氏醫(yī)通》中記載的基礎(chǔ)方上加減而成:白芥子、甘遂、細(xì)辛等藥物，加工為100 目細(xì)粉末，貼敷前用姜汁、蜂蜜等調(diào)成糊狀備用。

1.5 治療方法

每年“三伏天”給患者進(jìn)行穴位貼敷治療，貼敷當(dāng)日將提前備好的藥物涂于4 cm ×4 cm 的紗布中間約1 cm大小，貼在膻中、天突、膏肓、肺腧等穴位上，然后用膠布固定防止脫落。每伏進(jìn)行貼敷1 次，間隔10 天(遇中伏為20 天時(shí)則貼兩次)。我院貼敷藥物根據(jù)白芥子比例不同分為大、小劑量2 種，兒童貼敷小劑量藥物，每次貼敷2 ～4 h;14 歲以上患者貼敷大劑量藥物，每次貼敷4 ～6 h。首次選最短時(shí)間貼敷，如無不良反應(yīng)下次可適當(dāng)延長，但不能超最長時(shí)間。本療法3 年為1 個(gè)療程，效果差者要堅(jiān)持，效果好者需鞏固。

1.6 貼敷注意事項(xiàng)

首次貼敷患者向其宣教貼敷的注意事項(xiàng)，并給予一份紙質(zhì)版，囑其仔細(xì)閱讀，以免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具體注意事項(xiàng)如下:①妊娠期婦女、急性感染期、年齡小于3 周歲、高敏體質(zhì)不適宜貼敷;②貼敷時(shí)盡量避免生冷辛辣油膩食品，如海鮮、肉桂、辣椒、花椒、酒、冷飲等;③成人每次貼敷4 ～6 h，兒童及糖尿病患者2 ～4 h，首次選最短時(shí)間貼敷，如無不良反應(yīng)下次可適當(dāng)延長，但不能超最長時(shí)間，貼敷中間出現(xiàn)劇烈疼痛隨時(shí)取掉藥物;④貼敷后避免劇烈活動(dòng)以免藥物脫落影響療效;⑤藥物取下后如貼敷處出現(xiàn)紅、腫、癢、起皰等情況，避免洗澡、搔抓以免形成二次刺激、損傷;⑥嚴(yán)重過敏或起皰患者及時(shí)醫(yī)院就診處理;⑦請患者盡量中午1:00(午時(shí))以前進(jìn)行貼敷。

1.7 皮膚起皰處理方法

小皰自行吸收可不必處理;若水皰較大未破潰者，予常規(guī)皮膚消毒，一次性無菌針灸針從水皰下部刺破，無菌棉棒擠壓，將液體全部擠出，使水皰表皮與創(chuàng)面基底層盡量粘合，以利愈合。囑所有起皰患者穿寬松衣物避免摩擦擠壓患處，并保持損傷處干燥以防感染。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過以上的護(hù)理治療且正常貼敷時(shí)間內(nèi)，發(fā)現(xiàn)23 例患者貼敷部位多處嚴(yán)重起皰，統(tǒng)計(jì)如下:其中首次貼敷起皰5 人，第2 次貼敷起皰18 人;兒童0 人，成人男患6 人，成人女患17 人;蒙古族成人8 人，其他民族成人15 人。另治療過程中發(fā)現(xiàn)9 例貼敷多年的老患者出現(xiàn)1 ～2 個(gè)穴位起皰，未納入上述統(tǒng)計(jì)中。起皰患者均無藥物及食物過敏史。筆者通過統(tǒng)計(jì)對比不同民族、年齡、性別等因素導(dǎo)致穴位貼敷患者起皰率，并進(jìn)行了相關(guān)性分析。具體見表1 ～表3 及圖1 ～圖2。

表1 兩個(gè)民族組穴位貼敷的起皰率比較 例

根據(jù)表1 數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0 經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，P ＜0.05(P=0.048)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出蒙古族穴位貼敷的起皰率高于其他民族的起皰率結(jié)論。

表2 不同性別穴位貼敷的起皰率比較 例

表2 顯示女性患者起皰率高于男性患者，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)軟件χ2檢驗(yàn)分析，P ＞0.05 差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不支持不同性別穴位貼敷起皰率有差別，差別可能為抽樣誤差所致。

表3 成人不同年齡組穴位貼敷的起皰率比較 例

表3 對比成人不同年齡段的起皰是否有差別，發(fā)現(xiàn)41 ～65 歲患者起皰率明顯高于15 ～40 歲和66 ～90歲患者起皰率，經(jīng)過χ2檢驗(yàn)三者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)23 例起皰患者并非均首次貼敷即起皰，其中首次貼敷起皰患者為5 例，占21.7%，第2 次貼敷起皰患者18 例，占78.3%，如圖1 所示，第2 次貼敷起皰所占比例明顯高于首次貼敷起皰比例。

圖1 不同貼敷次數(shù)出現(xiàn)起皰的比例

治療過程中發(fā)現(xiàn)9 例多年貼敷的老患者出現(xiàn)1 ～2 個(gè)穴位起皰，以前貼敷治療均未曾出現(xiàn)過起皰，仔細(xì)追問其原因?yàn)槌瑫r(shí)間貼敷或貼敷局部受壓而導(dǎo)致，其中2 例患者超時(shí)間貼敷出現(xiàn)水皰;3 例女性患者因貼敷局部(胸帶)壓力因素出現(xiàn)水皰;4 例患者因貼敷時(shí)睡覺忘記取掉敷貼，貼敷時(shí)間和壓力兩種因素超要求導(dǎo)致起皰。見圖2。

圖2 貼敷時(shí)間、壓力因素導(dǎo)致起皰的比例

3 討論

中藥穴位敷貼療法即是中醫(yī)古代“天灸”、“自灸”、“發(fā)泡療法”，屬于傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為原則，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，將對皮膚有刺激作用的中草藥研磨制成糊狀敷貼于穴位上，使局部充血、起皰的一種治療方法。三伏貼是一種集時(shí)間、藥物、穴位為一體的特殊穴位貼敷法，是在三伏天人體陽氣最旺盛、腠理開泄、經(jīng)絡(luò)通暢的時(shí)機(jī)，在穴位上貼敷一些溫陽散寒的藥物來“春夏養(yǎng)陽”從而達(dá)到“冬病夏治”的目的，其作用通過藥物和經(jīng)絡(luò)的雙重作用來實(shí)現(xiàn)。除了“簡、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)點(diǎn)外，還有如下優(yōu)勢:①藥物外用，無損肝腎傷胃的情況;②能起到預(yù)防治療雙重作用;③非口服、靜脈途徑，兒童更能接受，所以被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對呼吸系統(tǒng)的虛寒性疾病防治療效比較滿意。目前醫(yī)家多采用《張氏醫(yī)通》中記載的基礎(chǔ)方上加減而成，主要包括白芥子、甘遂、細(xì)辛、姜等。白芥子，辛溫，歸肺經(jīng)，有溫肺豁痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛之功，常用于治療寒痰咳喘、關(guān)節(jié)疼痛、陰疽流注等病證，現(xiàn)代研究其有明顯的鎮(zhèn)咳、平喘、消炎、止痛作用，主要成分為白芥子苷、芥子堿、芥子酸等［2］，以上成分的強(qiáng)烈刺激性能使皮膚發(fā)紅或起皰。甘遂，苦寒，有毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，有瀉水逐飲、消腫散結(jié)之功，多用于水飲停聚于胸腹?，F(xiàn)代研究其主要成分為二萜和三萜類化合物，這些成分有抑制免疫、抗病毒的作用［3］，另外對皮膚有較強(qiáng)的刺激作用，可引起局部炎癥反應(yīng)。細(xì)辛，辛溫，有小毒，歸肺、腎、心經(jīng)，可祛風(fēng)解表、散寒止痛、溫肺化飲、通竅，常治痰飲咳逆、鼻淵、風(fēng)濕痹痛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)細(xì)辛主要活性成分為揮發(fā)油，其有效成分之一I-芝麻脂素具有抑菌、抗病毒作用［4-5］。生姜，辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，能解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳，用于外感風(fēng)寒、胃寒嘔吐、咳嗽痰飲等證。生姜主要有效成分包括姜辣素、姜精油等［6］，二者對皮膚粘膜有輕微的刺激，有較好的擴(kuò)張局部血管、抗過敏和抗菌作用［7］。不難看出以上4 種藥物均歸肺經(jīng)、能化痰飲，現(xiàn)代研究都有不同程度的抗菌抗病毒作用，這為治療肺系疾病打下了良好的基礎(chǔ);有3 種藥物對皮膚有不同程度的刺激作用，尤其是白芥子，這為皮膚起皰埋下了隱患;另有兩種藥物有毒性，這又為適宜人群設(shè)定了限制，尤其是甘遂，有報(bào)道其可能對胎兒循環(huán)系統(tǒng)有損害［8］，所以孕婦及小于3 周兒童不適于貼敷。當(dāng)然除了藥物本身的毒性刺激可能導(dǎo)致皮膚起皰外，當(dāng)然刺激性藥物的濃度也起著關(guān)鍵性作用，尤其是白芥子的比例，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)不僅白芥子在貼敷藥物的總比例大小對起皰有影響，而且生、炒白芥子的內(nèi)在比例不同也對起皰率有影響［9］，并且發(fā)現(xiàn)隨生白芥子比例減少患者皮膚反應(yīng)逐漸減輕，同時(shí)療效也會(huì)相應(yīng)下降，目前臨床報(bào)道白芥子比例多控制在30% ～40%［10-12］。近年來文獻(xiàn)研究認(rèn)為三伏貼療效與是否出現(xiàn)皮膚反應(yīng)有關(guān)，但與皮膚起泡程度關(guān)系不密切［13］，所以降低起皰率就顯得重要了。

除了上述白芥子的比例對貼敷起皰的影響外，通過本研究分析發(fā)現(xiàn)不同性別對藥物的反應(yīng)無實(shí)質(zhì)性差別，但不同的民族對藥物的反應(yīng)卻不同，蒙古族的起皰率明顯高于其他名族，而且治療中發(fā)現(xiàn)2 例蒙古族家族性起皰情況，可能與遺傳基因、藥物過敏、飲食等因素有關(guān)，但還需進(jìn)一步研究。起皰還與貼敷時(shí)間的長短、局部壓力的大小有關(guān)，貼敷的時(shí)間越長、局部壓力大起皰的可能性就大，反之就小。對比發(fā)現(xiàn)41 ～65 歲患者是起皰高發(fā)人群，與多篇臨床報(bào)道小兒和老年人皮膚嬌嫩容易起皰結(jié)果不同，有待于增大樣本量進(jìn)一步觀察研究。

經(jīng)過上述分析起皰與藥物比例、民族、年齡、貼敷時(shí)間、壓力等因素有關(guān)，能為臨床減少貼敷導(dǎo)致的不良反應(yīng)提供一些幫助。如何更好的協(xié)調(diào)療效與不良反應(yīng)間的矛盾就顯得格外重要，藥物的濃度低、貼敷時(shí)間短、接觸壓力小起皰患者會(huì)減少，但一部分患者的療效就會(huì)下降;相反又不能為了一味追求效果而增加患者的痛苦。尤其在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系不十分和諧的情況下，各位同仁在調(diào)配外用藥物時(shí)綜合權(quán)衡利弊關(guān)系，不僅要掌握整體療效，也要把握好個(gè)體差異;不僅要掌控好刺激性藥物的比例、穴位貼敷的禁忌癥，更要加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，提高患者的依從性來減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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