吳 遷，王思涵，馬學(xué)紅，楊昕婧，張春濤，趙冰驄，圖 婭△

(1.北京市朝陽(yáng)區(qū)黑莊戶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100121;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京100144)

當(dāng)代社會(huì)中，抑郁癥的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。由于當(dāng)前抗抑郁治療的局限性，研發(fā)新一代高效治療藥物和尋求確切有效的非藥物療法，已經(jīng)成為抗抑郁臨床研究的當(dāng)務(wù)之急。電針治療抑郁癥經(jīng)過(guò)20 余年的機(jī)理研究和臨床驗(yàn)證，已經(jīng)被證明具有確切療效且依從性良好，不良反應(yīng)明顯少于現(xiàn)有抗抑郁西藥。本研究在前期研究確認(rèn)療效的基礎(chǔ)上，深入探討電針治療抑郁癥的臨床療效與中醫(yī)癥狀改善的相關(guān)性，初步分析在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行針刺治療抑郁癥的臨床特點(diǎn)和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究于2013 ～2014 年在北京大學(xué)第六醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院實(shí)施完成(注冊(cè)號(hào)ChiCTRONRC-14004483)。基于RWS(真實(shí)世界研究法)［2］這一循證醫(yī)學(xué)原則，在電針與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物(只限定本類型，不限定具體藥物，以患者臨床適應(yīng)為主導(dǎo))對(duì)照的臨床研究中，納入60 例患者(治療組35 例，對(duì)照組25 例)，經(jīng)過(guò)精神科醫(yī)師診斷后按照患者意愿分組，實(shí)際完成試驗(yàn)人數(shù)為治療組32 人，脫落3 人，對(duì)照組23 人，脫落2 人。兩組患者治療前一般情況見(jiàn)表1，各項(xiàng)對(duì)照均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

RWS 采用寬泛的納入標(biāo)準(zhǔn)，確保納入具有廣泛代表性的樣本人群，其他并發(fā)情況(如有抽煙酗酒、藥物濫用和兼有其他身體疾患)的患者也并不排除。

①符合《國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(ICD-10)輕中重度抑郁癥發(fā)作(F32)診斷標(biāo)準(zhǔn);②HAMD 量表24項(xiàng)得分大于20 分(包含20 分)者，HAMD 量表24 項(xiàng)得分在20 ～35 分為輕、中度抑都癥，超過(guò)35 分為重度抑郁;③性別不限，18 歲≤年齡≤75 歲;④志愿參加，簽署知情同意書(shū)。

如以上任何一個(gè)答案為“否”，此受試者不能參加。

本課題組聘請(qǐng)精神科專家(北京大學(xué)第六醫(yī)院)進(jìn)行納入排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床量表的系統(tǒng)培訓(xùn)。為確保本研究基線一致，由精神科專家對(duì)入組患者進(jìn)行量表評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

按照RWS 較少排除標(biāo)準(zhǔn)的原則，將排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)為:①有自殺傾向或自殺計(jì)劃、行為者。本研究采用哥倫比亞-自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表(C-SSRS)進(jìn)行有無(wú)自殺傾向和危險(xiǎn)的評(píng)估，保證臨床試驗(yàn)的安全性和倫理學(xué)要求。HAMD 量表第3 項(xiàng)(自殺)得分＞1 分者視為有自殺傾向和危險(xiǎn)。②患有其他精神疾患者(如精神分裂、雙向障礙等)。本研究釆用M. I. N. I. 量表對(duì)患者進(jìn)行篩查。③研究開(kāi)始前8 周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床研究者。

如以上任何一個(gè)答案為“是”，此受試者不能參加。

2 治療方法

2.1 治療組

選取百會(huì)、印堂為主穴，根據(jù)患者的病情隨證配穴2 ～5 個(gè)，例如:風(fēng)府、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交等。以上穴位為本課題組多年篩選的主穴和配穴，按照各穴位的刺灸法要求規(guī)范操作。全部采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀LH-202H，以保障臨床治療和觀察的準(zhǔn)確性、均一性，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。受試者每周治療3次，隔日1 次，療程8 周。

2.2 對(duì)照組

選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物，由精神科醫(yī)師指導(dǎo)按用藥規(guī)范服用。療程共8 周。合并用藥:軀體疾病用藥如高血壓可合并用藥;對(duì)于嚴(yán)重失眠且有意愿服用鎮(zhèn)靜藥者，可合用佐匹克隆、苯二氮卓等。禁用藥物:心境穩(wěn)定劑、其他類型抗抑郁藥、其他抗精神病藥。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表于治療前、后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定;詢問(wèn)記錄治療結(jié)束后患者就診情況、藥物服用情況等。由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的人員進(jìn)行定期隨訪。隨訪時(shí)間為治療結(jié)束后4 周時(shí)進(jìn)行，建立電子病例登記系統(tǒng)定期提示研究者隨訪時(shí)間。

3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)療前、療后HAMD-24 減分率評(píng)定:減分率≥75%為顯效，50%≤減分率＜75%為有效，25%≤減分率＜50%為起效，減分率＜25%為無(wú)效?？傆行藬?shù)為顯效、有效、起效人數(shù)之和，用于評(píng)定總有效率。以HAMD-24≤8 為臨床痊愈，評(píng)定臨床痊愈率。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分布描述，正態(tài)資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，非正態(tài)資料采用中位數(shù)加減四分位數(shù)間距(M ±QR)。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(Chi-squared test)，計(jì)量資料若兩組均正態(tài)分布，采用t 檢驗(yàn)(t text)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U text)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 采用卡方檢驗(yàn)的Fisher精確概率法，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17 ＞0.05)。以HAMD-24 評(píng)定臨床痊愈率，治療組臨床痊愈率為62.5%，對(duì)照組為13.04%，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效率和痊愈率比較 例(%)

3.4.2 兩組治療前后HAMD-24 總評(píng)分比較 兩組在8 周治療后，經(jīng)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，HAMD-24評(píng)分有極顯著差異(P=0.000 ＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后HAMD-24 評(píng)分

3.4.3 兩組中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表評(píng)分比較 本課題根據(jù)中醫(yī)理論及辨證論治特點(diǎn)，選擇更具代表性的臨床癥狀(33 項(xiàng)85 條)，在操作中更簡(jiǎn)便可靠地對(duì)其癥狀特點(diǎn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

表4 兩組患者療前中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻數(shù)前30 位排序

入組時(shí)列于前30 位的結(jié)果如表4 所示，其中，頻數(shù)超過(guò)50%的癥狀為:入睡困難、神疲乏力、憂思多慮、頭暈、氣短、易驚醒、悲憂善哭、雙目干澀、口燥咽干、腰膝酸痛/軟、急躁易怒、多噩夢(mèng)、善太息。兩組間基線比較無(wú)顯著差異。

經(jīng)過(guò)8 周治療后，兩組在經(jīng)過(guò)HAMD 減分率評(píng)價(jià)療效的基礎(chǔ)上，用中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表進(jìn)行中醫(yī)癥狀改善程度的統(tǒng)計(jì)比較。見(jiàn)表5、6、7。

治療組治療后中醫(yī)癥狀的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z =- 4. 977，P ＜0.0001)。

表5 治療組療后中醫(yī)癥狀改善情況

表6 對(duì)照組療后中醫(yī)癥狀改善情況

表7 兩組患者療后中醫(yī)癥狀改善情況比較

3.4.4 HAMD 量表總分與中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表改善程度的相關(guān)性 治療組HAMD 總分改善程度與中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表中形體/面部癥狀、頭部癥狀、失眠、情志癥狀、眼耳口舌癥狀、軀體不適的改善程度呈顯著正相關(guān)(P ＜0.05 或P ＜0.01)，與大小便癥狀改善程度無(wú)顯著相關(guān)性(P ＞0.05)。HAMD 總分改善程度與中醫(yī)辨證簡(jiǎn)表中軀體不適、失眠、頭部癥狀改善程度關(guān)系最為密切。對(duì)照組HAMD 總分改善程度與情志癥狀、軀體不適的改善程度呈顯著正相關(guān)(P ＜0.05 或P ＜0.01)，與其他癥狀改善程度均無(wú)顯著相關(guān)性(P ＞0.05)。

4 討論

電針是在中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針灸療法的基礎(chǔ)上，釆用微量電流代替手工捻轉(zhuǎn)，具有刺激時(shí)間持久、刺激量可控等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。是建立在中醫(yī)“整體觀念”、“辨證論治”的理論基礎(chǔ)之上的，能夠整體調(diào)節(jié)患者的臟腑功能、軀體癥狀、精神情志等。根據(jù)患者的不同癥狀、體質(zhì)等，在抗抑郁主要穴位的基礎(chǔ)上，進(jìn)行加減配穴，這種“因人而治”的特點(diǎn)也決定了其治療效果優(yōu)于“因病而治”的藥物治療，能夠全面緩解抑郁癥患者的不同癥狀。本研究結(jié)果提示:在真實(shí)的臨床環(huán)境下，電針治療抑郁癥療效優(yōu)于抗抑郁西藥治療;電針治療后，中醫(yī)癥狀中改善程度最明顯的癥狀包括善太息、悲憂善哭、憂思多慮、雙目干濕、神疲乏力、氣短、頭暈、胸悶、胸脅脹痛、入睡困難等;藥物治療后，改善較為明顯的癥狀有腰膝酸痛/軟、憂思多慮、易驚醒、入睡困難、形體消瘦、悲憂善哭、氣短、面色咣白、面色晦暗等。值得注意的是，電針治療對(duì)中醫(yī)癥狀的改善程度顯著優(yōu)于藥物治療(P ＜0.0001)，電針治療的改善程度是藥物治療的3倍左右。因此，電針治療能有效改善患者的中醫(yī)癥狀，促進(jìn)患者的全面康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

近年來(lái)的許多研究也已證實(shí)了針刺對(duì)于改善焦慮/軀體化因子、睡眠因子、認(rèn)識(shí)障礙因子、阻滯因子等的優(yōu)勢(shì)。段冬梅等［3-6］的研究證實(shí)，電針對(duì)抑郁癥患者的焦慮軀體癥狀以及睡眠障礙的改善明顯優(yōu)于百優(yōu)解。這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果都與本試驗(yàn)基本一致。在以往RCT 研究成果的基礎(chǔ)上，本研究運(yùn)用真實(shí)世界研究方法(RWS)，在臨床就診環(huán)境中再次證實(shí)了針刺治療抑郁癥的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)作用，驗(yàn)證了針刺抗抑郁的臨床效果。

國(guó)際精神藥理學(xué)會(huì)特別工作組2007 年發(fā)布的《抑郁障礙的抗抑郁藥物治療及其他治療》強(qiáng)調(diào)，抑郁癥治療應(yīng)遵循以下原則:第一，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療;第二，盡量給予最小有效量治療;第三，治療量治療時(shí)間足夠充分和完整;第四，療效欠佳時(shí)可采用轉(zhuǎn)換治療、增效治療或聯(lián)合治療的方式;第五，患者知情同意;第六，密切關(guān)注病情狀況變化以及不良反應(yīng);第七，提倡結(jié)合心理治療。［7］

中醫(yī)臨床療效的方法學(xué)設(shè)計(jì)目前在群體層次的評(píng)價(jià)已經(jīng)運(yùn)用廣泛，且多中心、隨機(jī)化、大樣本量的臨床試驗(yàn)數(shù)量越來(lái)越多，但是被學(xué)術(shù)界接受和認(rèn)可的高質(zhì)量研究依然較少［8］，探索更加適合中醫(yī)理論體系的臨床試驗(yàn)研究方法及結(jié)局評(píng)價(jià)方法，對(duì)于中醫(yī)藥的發(fā)展至關(guān)重要，是一個(gè)值得研究和不斷探索的課題。

［1］ 郭天蔚，圖婭，潘可欣，等.建筑業(yè)農(nóng)民工的抑郁狀態(tài)與人格特質(zhì)、主觀生存質(zhì)量［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2014(7):550-554

［2］ 王思涵.基于RWS 原則的電針抗抑郁臨床效果與中醫(yī)癥狀的相關(guān)性研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014:31-35

［3］ 舒莎尼克，圖婭.電針與百憂解對(duì)照治療抑郁癥的臨床觀察［J］.針刺研究，2006，31(4):242-243

［4］ 段冬梅，圖婭.電針與百憂解對(duì)伴軀體癥狀抑郁癥有效性的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)針灸，2008，28(3):167-170

［5］ 王遠(yuǎn)征.針?biāo)幗Y(jié)合抗抑郁臨床研究及臨床文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010:60-75

［6］ 馬學(xué)紅，李衛(wèi)東，圖婭.電針對(duì)鹽酸帕羅西汀治療輕中度抑郁癥患者起效時(shí)間及療效的影響［J］. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20(1):4-6

［7］ 國(guó)際神經(jīng)精神藥理學(xué)會(huì)特別工作組.《抑郁障礙的抗抑郁藥物治療及其他治療》［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:3-4

［8］ 劉保延.中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀與展望［J］. 中國(guó)科學(xué)基金，2010(5):268-271