左 朝

(十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰442000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是膝關(guān)節(jié)的退行性病變，發(fā)病率達(dá)8.3%，伴隨生活水平的提高、我國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨，KOA 的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)［1］，是導(dǎo)致中老年人慢性殘障的第二常見原因，僅次于心血管疾病，對(duì)身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。目前，西醫(yī)常規(guī)療法消炎、止痛存在明顯的腎臟、胃腸道不良反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可能會(huì)導(dǎo)致感染，人工關(guān)節(jié)置換會(huì)產(chǎn)生假體的壽命、假體的松動(dòng)和機(jī)體的排異反應(yīng)等一系列問題［3］。K0A 時(shí)關(guān)節(jié)、滑膜、滑液中中性白細(xì)胞聚集，免疫復(fù)合物、補(bǔ)體成分對(duì)其產(chǎn)生影響，使大量的氧自由基得以釋放，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變［4］。針灸療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法之一，近年來(lái)灸法和針刺的治療機(jī)理得到了廣泛的研究，有研究表明灸法和針刺對(duì)軟組織疾病有較好的鎮(zhèn)痛作用［5-6］。我科2014 年7 月～2015 年3 月采用溫針灸治療KOA療效顯著，現(xiàn)對(duì)其氧自由基的影響報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

100 例我院康復(fù)科住院部KOA 患者，所有病例均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50 例。治療組中男20 例，女30 例;年齡(48.3 ±4.4)歲;病程(5.0 ±1.5)年。對(duì)照組中男24 例，女26 例;年齡(49. 5 ±4.7)歲;病程(5.2 ±1.3)年。兩組患者的一般資料無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18 ～80 歲;③自愿接受臨床觀察者;④X 線片除外其它疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝、腎損害、造血系統(tǒng)疾病者;②懷孕、哺乳期患者;③目前正在參加或在半年內(nèi)參加過(guò)其它臨床研究;④年齡小于18 歲的患者;⑤關(guān)節(jié)畸形、殘廢者;⑥關(guān)節(jié)腔積液較嚴(yán)重;⑦其他不適合參加本研究者。凡符合以上任何一條，均不得納入。

1.4 治療方法

對(duì)照組:選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司，H10950128)療法?；颊咦?，雙下肢自然下垂，穿刺點(diǎn)選取內(nèi)膝眼或外膝眼，消毒3遍，于外(內(nèi))膝眼快速垂直刺入，抽吸無(wú)血后，緩慢注射玻璃酸鈉注射液，快速拔針，棉簽按壓2 min。每次每膝2 ml，每周注射1 次，4 次為1 個(gè)療程。

治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、伏兔、犢鼻等，操作手法根據(jù)病癥的虛實(shí)，施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，采用1.5 mm 毫針進(jìn)針，以達(dá)到針感為宜;同時(shí)采用雀啄灸與回旋灸，灸至皮膚潮紅為度。每日1 次，每次留針30 min，7 天為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)定，共8 項(xiàng):足跛行5分，需要支持5 分，絞鎖15 分，不穩(wěn)定25 分，疼痛25分，腫脹10 分，上下樓10 分，下蹲5 分，滿分100 分。84 分為正常，66 ～84 分為尚可，低于65 分為較差。

骨關(guān)節(jié)炎影響量表(AIMS)評(píng)定，共12 項(xiàng):活動(dòng)度4 分，體力活動(dòng)5 分，靈巧度5 分，家務(wù)活動(dòng)7 分，社會(huì)活動(dòng)5 分，日常生活能力4 分，疼痛4 分，抑郁6 分，焦慮6 分。每個(gè)項(xiàng)目5 ～8 個(gè)問題，滿分46 分。得分越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

分別于治療前后空腹采取靜脈血5 ml，3000r/min離心5 min，保存于-20℃冰箱待檢。硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮(Nitric oxide，NO)，黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)活力，硫代巴比妥法測(cè)定丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、過(guò)氧化脂(Lipid peroxide，LPO)。試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，均按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］制定。治愈:癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;顯效:疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善;有效:癥狀、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀、體征無(wú)變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料采用Ridit 分析，計(jì)數(shù)資料用±s 表示。組間、組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

兩組總有效率的比較見表1。治療組和對(duì)照組的總有效率分別為92%和78%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且有顯著性差異(P ＜0.05)。

表1 兩組總有效率的比較

2.2 兩組治療前后Lysholm 和AIMS 評(píng)分的比較

表2 兩組治療前后Lysholm 和AIMS 評(píng)分的比較

從表2 可以看出，兩組治療前Lysholm 和AIMS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。治療后兩組Lysholm評(píng)分均顯著升高，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0.05)。治療后兩組AIMS 評(píng)分均顯著降低，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

2.3 兩組治療前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改變的比較

兩組治療前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改變的比較見表3。兩組治療前的NO、SOD、MOD、LPO 水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)。兩組治療后NO、MOD、LPO 水平較治療前均降低，與治療前相比有顯著性差異(P ＜0.05)，且治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)。兩組治療后SOD 水平較治療前均升高，與治療前相比有顯著性差異(P ＜0.05)，且治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)。

表3 兩組治療前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改變的比較 (±s)

表3 兩組治療前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改變的比較 (±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

組別 時(shí)間 NO(mmol/L) SOD(U/ml) MDA(nmol/L) LPO(nmol/ml)治療組 治療前 55.41 ±7.65 102.55 ±11.34 5.13 ±1.65 3.10 ±0.52治療后 42.39 ±5.51* # 151.58 ±9.84* # 2.04 ±1.01* # 1.15 ±0.34* #對(duì)照組 治療前 53.19 ±5.28 100.32 ±10.63 5.48 ±1.21 3.26 ±0.61治療后 47.51 ±4.92* 139.45 ±9.78* 4.53 ±1.30* 2.51 ±0.36*

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“骨痹”、“鶴膝風(fēng)”范疇?！端貑枴っ}要精微論》曰:“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《濟(jì)生方·痹》謂:“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，即由體虛加外邪侵襲而成?！毒霸廊珪芬嘣?“痹者閉也，以氣血之邪所閉”，認(rèn)為氣血不足為本，氣滯血瘀為標(biāo)。素體虧虛、肝腎不足是本病的內(nèi)因。外邪(風(fēng)、寒、濕)乘虛侵襲，導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通則是外因。肝腎虧虛，經(jīng)脈痹阻是其關(guān)鍵病機(jī)［9］?！端貑枴吩?“腎主骨，其充在腎，腎生骨髓”;《張氏醫(yī)通》云:“膝為筋之府……膝痛無(wú)不因肝腎虛者”，因此治療以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、通痹止痛為要。

KOA 是一種多發(fā)于老年人常見和較難治的骨關(guān)節(jié)病［10］。一般從軟骨的退化開始，多發(fā)于老年人。病理特點(diǎn)主要為以負(fù)重部位的不規(guī)則、軟骨喪失、軟骨下骨硬化、囊性變、邊緣骨贅、干骺端血流增加以及不同程度的滑膜炎［11］。通過(guò)氧化反應(yīng)，產(chǎn)生超氧化變性或斷裂，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、降解細(xì)胞外基質(zhì)的損傷，同時(shí)形成自身抗原，破壞機(jī)體的耐受性，使淋巴系統(tǒng)機(jī)能產(chǎn)生異常，從而導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生［12］。在生理情況下，由于體內(nèi)存在超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化酶及過(guò)氧化酶((GSH-Px)等自由基清除劑，使體內(nèi)自由基的產(chǎn)生與清除保持相對(duì)平衡。在KOA 病程中，自由基一方面導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的損傷，使其合成功能下降;另一方面直接損傷軟骨內(nèi)的膠原纖維，使其對(duì)軟骨細(xì)胞的保護(hù)作用受到抑制，二者促使軟骨的降解增加，使KOA 的進(jìn)展加速［13］。脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的主要產(chǎn)物是MDA 和MDA，兩者的含量變化基本可以反應(yīng)體內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的情況［14］。NO 是一種氣體自由基，NO 含量升高成為關(guān)節(jié)軟骨退變和滑膜炎癥病因之一［15］，可通過(guò)刺激MMP 活性來(lái)增加膠原和蛋白聚糖裂解以及使PGE 升高而導(dǎo)致軟骨基質(zhì)破壞［16-17］，參與介導(dǎo)滑膜炎癥的形成［18］，同時(shí)NO 也能抑制IL- I 受體拮抗蛋白，誘發(fā)軟骨破壞［19］。降低NO 的水平就可以使軟骨細(xì)胞的破壞受到抑制，同時(shí)可以促進(jìn)破壞的軟骨的修復(fù)［20-21］。

溫針灸通過(guò)針體把艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)崮芰繋腙P(guān)節(jié)腔深處，屬刺法和灸法結(jié)合發(fā)揮雙重作用［22］。通過(guò)針刺使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，使局部血液循環(huán)加速，從而使膝關(guān)節(jié)炎癥和水腫得以減輕，緩解了膝關(guān)節(jié)的粘連。針刺和艾灸對(duì)KOA 均有較好的治療作用，能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能狀況、提高患者生活質(zhì)量［23-24］。治療后兩組Lysholm 評(píng)分均顯著升高，且治療組與對(duì)照組比較，有顯著性差異(P ＜0. 05)。治療后兩組AIMS 評(píng)分均顯著降低，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0.05)，說(shuō)明溫和灸能顯著改善患者臨床癥狀。兩組治療后NO、MOD、LPO 水平較治療前均降低，與治療前相比有顯著性差異(P ＜0.05)，且治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05);兩組治療后SOD 水平較治療前均升高，與治療前相比有顯著性差異(P ＜0.05)，且治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P ＜0.05);說(shuō)明溫和灸治療KOA 的作用機(jī)制可能通過(guò)降低NO、MOD、LPO 水平、升高SOD 水平發(fā)揮作用。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸能顯著改善KOA 患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能是通過(guò)改善自由基代謝而發(fā)揮治療作用。

［1］ 曾慶馀，黃少弼，肖征宇，等. 癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的臨床和流行病學(xué)探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34(2):88-89

［2］ Felson DT，Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］. Arthritis ＆ Rheumatism，1988，41:1343-1355

［3］ 丁明暉，張宏，李燕.溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)針灸，2009，29(8):603-607

［4］ 姚旌，韋玲，王林.關(guān)節(jié)腔注射臭氧對(duì)兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型血漿自由基的影響［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(6):328-330

［5］ 王磊，李學(xué)武，張莉.艾灸療法作用機(jī)理國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展［J］.中國(guó)針灸，2001，21(9):567-570

［6］ 張必萌，吳煥淦.灸法在軟組織疼痛性疾病中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.上海針灸雜志，2005，24(2):43-46

［7］ Bálint G，Szebenyi B.Diagnosis of osteoarthritis. Guidelines and current pitfalls［J］.Drugs，1996，52(Suppl 3):1-13

［8］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，2009:190

［9］ 鄧鏡明，陳瑩，王升旭.隔鹽灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎35 例［J］. 針灸臨床雜志，2015，31(3):14-17

［10］ 邢會(huì)菊，張慶普，張繼莊. 中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78例［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(4):81

［11］ 路振華. 隔姜溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60 例［J］. 河南中醫(yī)，2008，28(12):77-78

［12］Karatas F，Ozates I，Canatan H，et al.Antioxidant status ＆ lipid peroxidation in patients with rheumatoid arthritis［J］. Indian J Med Res，2003，10(118):178-181

［13］ 歐志峰.白芥子散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(6):849-850

［14］ MiyagiIl，Kikuchi H，Hamanishi C，et al.Auto-destruction of the articular cartilage and free radical mediators［J］.J Lab Clin Med，1998，131(2):146-150

［15］ 王林，王大壽，穆瓊，等. 臭氧治療對(duì)家兔骨性關(guān)節(jié)炎病變及NO含量的影響［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(4):349-351

［16］ Deschner J，Hofman CR，Piesco NP，et al. Signal transduction by mechanical strain in chondrocytes［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2003，6(3):289-93

［17］ Vuolteenaho K，Moilanen T，H?m?l?inen M，et al.Regulation of nitric oxide production in osteoarthritic and rheumatoid cartilage. Role of endogenous IL-1 inhibitors［J］. Scand J Rheumatol，2003，32(1):19-24

［18］ NeideKJ，Sihulze M，SovaL.Practieal significance of cytokine determination in joint fluid in patients with arthroses or rheumatoid arthritis［J］.Z orthop Grenzgeb，1996，134:381-385

［19］ Lotz M，Blanco FJ，von Kempis J，et al.Cytokine regulation of chondrocyte functions［J］.J Rheumatol，1995，43(Suppl):104-8

［20］ Guarda Nardini L，Oliviero F，Ramonda R，et al.［Influence of intraarticular injections of sodium hyaluronate on clinical features and synovial fluid nitric oxide levels of temporomandibular osteoarthritis［J］.Reumatismo，2004，56(4):272-277

［21］ Haklar U，Yüksel M，Velioglu A，et al.Oxygen radicals and nitric oxide levels in chondral or meniscal lesions or both［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，403:135-142

［22］ 劉源，王偉，李沛. 針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎概況［J］. 中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26(2):236-238

［23］ 趙培青，關(guān)雪峰.針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2015，31(3):79-82

［24］ 易光強(qiáng)，方潔淼，韋林，等. 針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床概況［J］.針灸臨床雜志，2011，27(8):79-81