陳 丹，於 佶

(1.湖北省新華醫(yī)院，湖北 武漢430000;2.湘鋼職工醫(yī)院，湖南 湘潭411100)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者常見的慢性并發(fā)癥之一，主要是由于長期高血糖導(dǎo)致代謝和微血管病變而引起的神經(jīng)病變，研究發(fā)現(xiàn)DPN 的發(fā)病率在60% ～90%左右，并且隨著病程延長，發(fā)病率逐年增高，癥狀亦進(jìn)展明顯［1-2］。DPN 主要可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)，臨床以四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性麻木、疼痛等感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙及自主神經(jīng)功能失調(diào)為主，尤其以下肢最為明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足部潰瘍，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量［3］。由于本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，西藥目前尚無特效的治療手段。因此本研究結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，采用彌可保穴位注射治療方案治療雙下肢DPN，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來源于2012 年12 月～2014 年10 月湖北省新華醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者，共96 例。將96 例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按照就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組47 例，對(duì)照組49 例。治療組中男性22 例，女性25 例，年齡33 ～71 歲，平均年齡(52.32 ±10.51)歲，DM 病程1 ～13 年，平均病程(7.47 ±4.20)年，DPN 病程最短4 個(gè)月，最長4.7 年，平均(3.97 ±2.15)年。對(duì)照組中男性26 例，女性23 例，年齡32 ～73 歲，平均年齡(53.09 ±12.52)歲，DM 病程1 ～13年，平均病程(7.23 ±3.91)年，DPN 病程最短4.3 個(gè)月，最長5.1 年，平均(3.61 ±2.58)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南》(2013 年版)［4］:有明確的糖尿病病史，在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變，臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符合。以下4 項(xiàng)檢查中如果任意1 項(xiàng)異常則診斷為DPN:①踝反射異?；蝓追瓷湔！⑾シ瓷洚惓?②針刺痛覺異常;③振動(dòng)覺異常;④壓力覺異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡符合DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀以雙下肢為主，年齡在30 ～75 歲之間，通過飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或胰島素，血糖控制達(dá)標(biāo)者(空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L 或糖化血紅蛋白≤7.0%)，且愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病變(腰椎管狹窄、動(dòng)靜脈血管性病變等);嚴(yán)重心、腦或腎等臟器功能損害(心絞痛、心肌梗死、腦梗死等)，有足部潰瘍或壞疽;妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 治療組給予彌可保注射液［衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130076，每支1 ml 0.5 mg］雙側(cè)血海、足三里穴位注射，每個(gè)穴位0.2 ml，隔日1 次，共治療28 天。具體操作方法:患者取平臥位，抽取1 ml 彌可保注射液，右手持注射器對(duì)準(zhǔn)穴位，快速進(jìn)入皮下，然后緩慢將針推進(jìn)，達(dá)到一定深度后提插補(bǔ)瀉手法使之產(chǎn)生得起感應(yīng)，無回血后，緩慢注入彌可保注射液，以局部酸脹能忍為度。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予彌可保注射液［衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130076，每支1 ml 0.5 mg］肌肉注射，每次1 ml，隔日1 次，共治療28 天。

1.6 觀察指標(biāo)

糖尿病周圍神經(jīng)病變積分:參考Michigan 糖尿病神經(jīng)病變評(píng)分量表，該量表主要從感覺、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射等3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為正常(0 分)、輕度減弱(1分)、中度減弱(2 分)、中度減弱或消失(3 分)，分值越高癥狀越重。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查:采用意大利百勝公司生成的Reporter 型肌電圖機(jī)檢測治療前后雙側(cè)腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)。

1.7 療效判定

療效評(píng)定參照國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法，即積分減少=［(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分］×100%。其中完全緩解:無明顯臨床癥狀、體征，糖尿病周圍神經(jīng)病變積分減少≥90%，神經(jīng)傳到速度恢復(fù)正常;顯效:臨床癥狀、體征明顯緩解，糖尿病周圍神經(jīng)病變積分≥70%，＜90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≥10%;有效:臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變積分≥30%，＜70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≥5%，且＜10%;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，糖尿病周圍神經(jīng)病變積分及神經(jīng)電生理檢測數(shù)據(jù)以±s 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布或方差齊性采用非參數(shù)檢驗(yàn);兩組臨床療效數(shù)據(jù)用構(gòu)成比表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后周圍神經(jīng)病變積分比較

治療前兩組患者周圍神經(jīng)病變積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。治療組DPN 患者在治療第14 天和28 天時(shí)，周圍神經(jīng)病變積分均較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0. 05)。對(duì)照組DPN 患者在第14 天和第28 天時(shí)，周圍神經(jīng)病變積分較治療前均降低，但第14 天時(shí)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，第28 天時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組之間比較，治療組在第14 天及28天時(shí)，周圍神經(jīng)病變積分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后周圍神經(jīng)病變積分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后周圍神經(jīng)病變積分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療14 天 治療28天治療組47 13.29 ±2.73 11.32 ±2.90 10.01 ±3.19對(duì)照組49 13.13 ±2.54 12.79 ±2.28 11.58 ±2.96

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療前兩組患者在腓總神經(jīng)MNCV 與腓腸神經(jīng)SNCV 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。治療結(jié)束時(shí)，兩組患者腓總神經(jīng)MNCV 與腓腸神經(jīng)SNCV 均較前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組之間比較，治療組在改善腓腸神經(jīng)SNCV 傳導(dǎo)速度方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0.05)，但兩組腓總神經(jīng)MNCV 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

組別 例數(shù)MNCV SNCV治療前 治療28 天 治療前 治療28 天治療組 47 38.63 ±4.72 44.28 ±5.93 42.09 ±4.43 46.31 ±4.99對(duì)照組 49 39.10 ±3.89 45.01 ±4.77 41.98 ±5.12 43.74 ±5.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后兩組療效比較具體見表3，治療組總有效率80.9%，對(duì)照組總有效率73.5%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

DPN 是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為DPN 主要是在高血糖誘導(dǎo)下引起的代謝紊亂、微循環(huán)障礙及神經(jīng)營養(yǎng)相關(guān)因子缺乏等，涉及多個(gè)系統(tǒng)和臟器組織［5-7］，常規(guī)西藥治療主要針對(duì)發(fā)病機(jī)制中的某個(gè)環(huán)節(jié)，選用糾正代謝紊亂、改善神經(jīng)營養(yǎng)等。在中醫(yī)學(xué)中，糖尿病根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“消渴”范疇，但關(guān)于DPN 的記載只是在消渴的病癥論述中時(shí)有提到，《丹溪心法·消渴》記載:“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛”，《類證治載·三消論治》云:“中消后，胃熱傳腎，消爍脂液，腿細(xì)足痿者，白茯苓丸”，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)DPN 臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“麻木”、“不仁”或“痿證”范疇［8］，認(rèn)為本病是由于消渴日久，氣陰虧虛，陰虛內(nèi)熱耗傷營血，血液運(yùn)行不暢，致脈絡(luò)瘀阻;或病久氣虛，無力推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，致血行凝聚，脈道瘀阻，四肢肌膚失養(yǎng)而發(fā)為本病。研究發(fā)現(xiàn)DPN 患者全血紅細(xì)胞聚集指數(shù)及紅細(xì)胞濾過指數(shù)等指標(biāo)明顯升高，存在血流淤滯狀態(tài)［9］，并且多位研究者采用回顧性分析，對(duì)DPN 癥候分布規(guī)律也同樣發(fā)現(xiàn)，血瘀證為頻率最高的單證，出現(xiàn)頻率為38% ～77%，而氣血血瘀是最為常見的證候分布［10-11］。因此在研究中選用足三里與血海作為注射選穴，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃的下合穴，“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”，陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，刺激足三里可補(bǔ)中益氣、活血通絡(luò)，并且其還為胃的下合穴，《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“陰氣不足，熱中，消谷善饑，肢熱身煩，狂言，三里主之”，也可益氣養(yǎng)陰，治療消谷善饑。血海穴為足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴之一，研究發(fā)現(xiàn)刺激血海穴能使血瘀證患者的血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)有明顯改善，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效［12-13］。穴位注射是現(xiàn)代臨床常用的一種治療手段，其刺激面相對(duì)較大，通過施加相應(yīng)的行針手法后，更易激發(fā)經(jīng)氣，充分調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)的功能和腧穴的主治作用，更好的提高臨床療效。彌可保是一種內(nèi)源性輔酶維生素B12，在神經(jīng)組織中具有較好的傳遞性，能夠修復(fù)神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)的減少，促進(jìn)神經(jīng)生長因子的再生，從而修復(fù)受損的神經(jīng)髓鞘，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解DPN 患者臨床癥狀［14］。在本研究中，采用彌可保穴位注射，一方面根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)DPN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，選擇相應(yīng)的穴位，另一方面研究發(fā)現(xiàn)穴位注射彌可保相比傳統(tǒng)治療，能夠明顯改善DPN 模型大鼠坐骨神經(jīng)病理改變和局部血流量，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，并提高坐骨神經(jīng)神經(jīng)生長因子(NGF)及其功能性受體TrkA 表達(dá)，從而發(fā)揮抗凋亡和促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的作用［15-16］。在臨床中DPN 患者往往表現(xiàn)出下肢神經(jīng)癥狀重于上肢，并且下肢神經(jīng)中腓腸神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，研究發(fā)現(xiàn)其在DPN 患者常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測中異常率最高［17］，因此本研究選用腓腸神經(jīng)作為SCV 檢測，能更好的用于診斷和治療評(píng)估。

綜上所述，本研究采用彌可保穴位注射療法治療DPN 雙下肢周圍神經(jīng)病變，臨床總有效率80.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率73.5%，并且對(duì)周圍神經(jīng)病變積分及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善，提示彌可保穴位注射療法是治療DPN 雙下肢周圍神經(jīng)病變有效治療手段。

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