馮仕娜 吳興華 林艷華

重型肝炎是一種比較嚴(yán)重的肝臟疾病，其主要病理特點(diǎn)為大量肝細(xì)胞壞死引起肝功能衰竭甚至對(duì)生命造成威脅，是導(dǎo)致肝病患者死亡的一個(gè)非常重要的原因，其病死率高達(dá)50%～70%［1－2］。重型肝炎患者的心理特征比較復(fù)雜，生活質(zhì)量不高，心理負(fù)擔(dān)也比較重，這對(duì)疾病的治療和康復(fù)非常不利［3］。中醫(yī)辨證施護(hù)是以中醫(yī)的基本理論為指導(dǎo)，通過四診（望、聞、問、切）所收集的資料進(jìn)行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之間的關(guān)系，也就是辨別疾病是何“病”、何“證”，從而確立正確的施護(hù)原則和方法［4］。心理舒適護(hù)理是指能帶給患者直接的心理上的舒適感受，患者在遇到挫折或疾病所致的痛苦時(shí)，需要?jiǎng)e人的關(guān)心，從而產(chǎn)生滿意感、安全感、被尊重感［5］。本文旨在探討中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合心理舒適護(hù)理在重型肝炎患者治療過程中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在我院接受治療的重型肝炎患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間超過3個(gè)星期的慢性患者；③患者及其家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書；④中醫(yī)辨證分型是濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛、寒濕困脾、瘀血阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并HIV感染；②失代償期肝硬化；③心功能三級(jí)或以上、腎功能不全，血清肌酐水平超過正常值上限的2倍以上。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。觀察組，男28例，女22例，年齡22～53歲，平均年齡（40.5±3.0）歲，病程2～8年；對(duì)照組，男30例，女20例，年齡25～55歲，平均年齡（39.8±4.7）歲，病程2～8年。2組年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、消毒隔離等。觀察組是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)辨證施護(hù)。

1.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

主要證候?yàn)樯砟烤泓S，黃色鮮如橘皮，心煩，口渴、口苦，脅腹脹滿，疼痛，惡心嘔吐，不思飲食，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。囑患者臥床休息，可用菊花枕、夏枯草枕等保健藥枕以清肝明目，提高睡眠質(zhì)量，增加休息舒適度。選用偏寒涼、清淡的食物以清熱利濕，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，如梨、冬瓜、赤小豆等，忌食辛辣、生冷之品，禁煙、酒?？捎靡痍悺⒋髼椉逅栾?，或服用梔子仁粥等。中藥湯劑宜在飯前稍涼服用，50mL／次，嘔吐頻繁者宜少量多次服用，服藥前在舌根滴姜汁以減輕惡心嘔吐。中藥貼敷的護(hù)理：將中藥蒲公英30g、茜草30g、牡丹皮30g、蘇木30g、敗醬草30g、芒硝20g、大黃15 g、黃連10g、冰片3g粉碎研磨之后過200目篩，采用蜂蜜進(jìn)行調(diào)和，貼敷于患者脅肋部和脘腹部，厚度大約6mm，外用荷葉包覆進(jìn)行固定，每次敷6h，1次／d。

1.2.2 熱毒熾盛證

主要證候?yàn)樯砟可铧S，壯熱煩渴，脘腹脹滿，疼痛，嘔吐頻作，或躁動(dòng)，尿少，便秘，舌質(zhì)紅絳，苔厚膩而黃，脈弦滑。將患者置于安靜病室，絕對(duì)臥床休息，加用床擋。密切觀察患者的病情，尤其在夜間巡視的時(shí)候，對(duì)可疑的患者可檢測(cè)定向力、書寫、計(jì)算等能力，如患者精神萎靡不振、黃疸突然加深伴有瘙癢，并出現(xiàn)斑疹，多為邪入心營(yíng)先兆，立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。飲食宜少食多餐，進(jìn)食清涼生津的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌飽餐和辛辣、肥甘之品，可用蒲公英和茵陳煮水飲用，或用芥菜、茵陳熬粥服用?；颊吒邿釤┛蕰r(shí)給予梨汁、藕汁以清熱生津。嘔吐頻作者可暫時(shí)禁食，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液或鼻飼。中藥湯劑以清熱解毒、涼血開竅為主，濃煎，在餐前少量多次涼服。中藥灌腸的護(hù)理：患者每晚臨睡前使用清熱利濕的中草藥大黃、茵陳、梔子、大青葉、田基黃、仙鶴草、薏苡仁等加水450mL煎至150～180mL，冷卻至39～41℃保留灌腸；灌腸前向患者解釋灌腸的目的和意義，取得配合；囑患者先排便、排尿，取左側(cè)臥位，抬高臀部20cm左右，用無(wú)菌石臘油潤(rùn)滑18號(hào)肛管前端后緩慢從患者肛門插入20～25cm，固定肛管，緩慢注入藥液后再注入溫開水5～10mL，輕輕拔出肛管，協(xié)助患者取右側(cè)臥位或舒適體位，囑患者盡量保留藥液1h以上，如有便意時(shí)可深呼吸；在進(jìn)行護(hù)理操作過程中，密切觀察患者反應(yīng)，詢問患者的感受，注入藥液速度要緩慢?；颊咂つw搔癢時(shí)，囑患者不搔抓皮膚，可用苦參煎水外洗或用金銀花煎濃汁外涂。

1.2.3 寒濕困脾證

主要證候?yàn)樯衿７α?，身目俱黃，色晦暗或如煙熏，皮膚瘙癢，畏寒，脘腹痞滿，納少便溏，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。囑患者臥床休息，密切觀察患者的水、電解質(zhì)、血糖、血鈣情況。飯前溫服茵陳術(shù)附湯，2次／d，以溫化寒濕、健脾和胃。飲食以溫?zé)釣橐?，可進(jìn)食薏仁、扁豆等，用茵陳、附子、粳米、生姜煮粥食用，或食用陳皮山藥鴨脯粥以疏肝理氣、健脾和胃，忌生冷、油膩、易脹氣之品。脘腹不適者選脾俞、膽俞、足三里、三陰交等穴位施予艾條灸，緩解脘腹部不適。施灸期間密切觀察患者反應(yīng)和局部皮膚情況，詢問患者感受，防止灼傷，1次／d，10～15 min／次或灸至局部出現(xiàn)紅暈。中藥熱熨護(hù)理：利用吳茱萸加粗海鹽用文火炒熱至60～70℃裝入棉質(zhì)布袋中，在患者腹部或天樞等穴位處來(lái)回往返或旋轉(zhuǎn)移動(dòng)以達(dá)散寒止痛、疏肝降逆、助陽(yáng)止瀉的功效。每次治療15～30min，1～2次／d。中藥熱熨前可在藥?kù)偬幫磕ǚ彩苛?。中藥熱熨過程中注意觀察患者反應(yīng)和局部皮膚情況，防止?fàn)C傷。

1.2.4 瘀血阻滯證

主要證候?yàn)轶w倦乏力，身目俱黃，色晦暗，形體消瘦，肋下疼痛固定，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀或細(xì)弦。選膈下逐瘀湯加減煎服，以活血化瘀、軟堅(jiān)通絡(luò)，湯劑適宜溫服。宜選偏溫性、細(xì)軟、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如蓮子、紅棗、泥鰍等具有活血散結(jié)、行氣、疏肝解郁作用的食物，忌生冷、硬固、油膩之品。痛證者選肝俞、膽俞、血海等穴位施予瀉法針灸。施針前解釋針灸的目的，以取得患者配合。施針期間密切觀察患者反應(yīng)，詢問患者感受，得氣后留針10～20 min，告知患者施針期間不能隨意活動(dòng)針刺部位，以防出現(xiàn)彎針等意外。起針后囑患者多揉按針孔。用金銀花甘草液漱口，減輕口腔異味和防止口腔感染。如患者因疼痛難以入睡，出現(xiàn)易醒、早醒等睡眠障礙時(shí)，指導(dǎo)患者睡前用熱水泡腳或飲熱牛奶，也可聆聽平淡而悠揚(yáng)的音樂放松精神，幫助睡眠。護(hù)理人員應(yīng)做到“四輕”，為患者提供一個(gè)良好的睡眠環(huán)境。

1.2.5 情志護(hù)理

重型肝炎患者的臨床癥狀重，治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，直接影響患者的生活質(zhì)量甚至患者家庭關(guān)系的穩(wěn)定?；颊弑桓綦x，極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁的心理問題，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同病因、年齡、文化程度、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況、心理狀態(tài)的類型等，采取不同的心理護(hù)理措施［6］。對(duì)于開朗型患者，鼓勵(lì)患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，使肝氣條達(dá)，有利于病情的康復(fù)。強(qiáng)調(diào)休息和合理飲食對(duì)康復(fù)的重要性。對(duì)于焦慮憂慮型患者，對(duì)患者講述疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，說明消毒隔離的意義和方法，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，消除憂慮和悲觀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好配合治療、護(hù)理。建議患者做深呼吸和全身肌肉放松的訓(xùn)練，發(fā)揮自己的想象能力，想象美麗的自然風(fēng)光，將自己的注意力分散。對(duì)于悲觀絕望的患者，盡可能地幫助患者建立起戰(zhàn)勝困難的信心，消除各種不利因素。根據(jù)此類患者的文化程度和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，針對(duì)性地向患者講解有關(guān)疾病的治療方法、相關(guān)研究進(jìn)展等，介紹同種疾病不同個(gè)體治療成功的案例，使患者盡快建立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解或者消除悲觀和絕望的情緒。多傾聽患者的感受，設(shè)身處地從患者的角度去感受和理解，使患者產(chǎn)生信任感和歸屬感。對(duì)患者使用尊稱，對(duì)配合完成治療護(hù)理的患者及時(shí)表示感謝，同時(shí)不在患者面前抱怨或講喪氣話，讓患者感受到來(lái)自社會(huì)的尊重和支持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①連續(xù)護(hù)理3周，觀察2組的治療效果。臨床治愈：癥狀、體征消失，并發(fā)癥治愈，肝功能恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征基本消失，并發(fā)癥治愈，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，血清總膽紅素（TBIL）小于正常值上限的5倍，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞40%。有效：癥狀、體征減輕，并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)，肝功能好轉(zhuǎn)，TBIL較原值下降50%以上，PTA＞30%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者［7］。②采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）［8］評(píng)價(jià)2組患者護(hù)理前后的心理情況。采用問卷調(diào)查法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，比較2組患者的護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度調(diào)查一共發(fā)放調(diào)查問卷100份，收回100份，有效問卷100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量測(cè)量結(jié)果資料采用表示，使用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較

觀察組治療效果顯著好于對(duì)照組。見表1。

表1 2組治療效果比較 例（%）

2.2 2組護(hù)理前后HAMA和HAMD評(píng)分的比較

護(hù)理前，2組HAMA和HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后，觀察組的HAMA和HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組HAMA和HAMD評(píng)分比較

表2 2組HAMA和HAMD評(píng)分比較

2.3 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

重型肝炎病情嚴(yán)重、危急，病死率高，并發(fā)癥多，治療難度較大，同時(shí)護(hù)理問題也相當(dāng)繁重，這就要求護(hù)理人員需要扎實(shí)的?？浦R(shí)［9］。中醫(yī)辨證施護(hù)是以中醫(yī)的基本理論為指導(dǎo)，通過望、聞、問、切所收集的資料進(jìn)行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之間的關(guān)系，即辨別疾病是何“病”、何“證”，從而確立正確的施護(hù)原則和方法［4］。辨證施護(hù)與常規(guī)護(hù)理不同，除了具有一般的基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理外，它還具有“以人為有機(jī)整體”的觀念為指導(dǎo)思想，結(jié)合陰陽(yáng)辨證、臟腑辨證、濕熱辨證等特點(diǎn)，使患者在疾病的不同階段出現(xiàn)不同證候時(shí)能得到有效的護(hù)理，所以中醫(yī)護(hù)理方法是因時(shí)、因人、因地制宜的。本研究的結(jié)果顯示，連續(xù)護(hù)理3周后觀察組治療效果好于對(duì)照組，這表明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)辨證施護(hù)方法護(hù)理重型肝炎患者，能取得良好的治療效果。如中藥保留灌腸，既可在局部發(fā)揮通腑排毒的作用，又可經(jīng)結(jié)腸黏膜吸收，直達(dá)肝臟并進(jìn)入體循環(huán)起到全身治療作用；穴位按摩、穴位貼敷、中藥熱熨等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作均是在體表進(jìn)行，無(wú)侵入性，更加安全，尤其是腹部皮膚筋膜和壁腹膜直接相連，少有脂肪層覆蓋，屏障功能減弱，中藥貼敷后藥物易于穿透，并能迅速滲入臍下分布著的大量血管和淋巴管，可達(dá)到明顯的效果，而且中藥價(jià)格低廉，護(hù)理操作方便，副反應(yīng)少，患者無(wú)痛苦，是安全有效的治療方法［8］。重型肝炎患者的胃腸道由于內(nèi)毒素的刺激局部瘀血，腸道菌群失調(diào)，致使大多數(shù)的患者出現(xiàn)了相同的消化道癥狀，如惡心嘔吐、不思飲食、便溏等。因此，通過中醫(yī)的“四診”和“八綱”等辨證方法判斷疾病屬于何“證”，重點(diǎn)著眼于“證”的不同，而不是著眼于“病”的不同，根據(jù)中醫(yī)辨證施護(hù)“證同護(hù)亦同，證異護(hù)亦異”的實(shí)質(zhì)所在，分別給予不同的飲食調(diào)護(hù)，明顯改善了患者的胃納情況。

大多數(shù)重型肝炎患者在治療過程中會(huì)伴有神倦乏力、脅腹脹滿、不思飲食、惡心嘔吐等癥狀，生活自理能力下降，甚至喪失，需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，各項(xiàng)生活需求必須依賴于別人，容易形成焦慮、抑郁、悲觀、絕望等不良心理情緒，從而經(jīng)受著生理和心理的雙重的巨大的痛苦，對(duì)于患者的康復(fù)造成非常巨大的阻力［10－11］。本研 究 結(jié) 果 顯 示，觀 察 組 的HAMA和HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，表明針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)進(jìn)行護(hù)理，能夠有助于消除患者的不良心理情緒，使患者在接受治療時(shí)充滿希望，從而增加戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)也提高了患者的治療依從性。重型肝炎患者需隔離，一般人會(huì)對(duì)接觸此類患者有所嫌避，如果患者的家屬有嫌避的意識(shí)，無(wú)疑是對(duì)患者的一種心理打擊，所以患者家屬的支持配合對(duì)治療護(hù)理非常重要。本研究在對(duì)患者家屬的支持配合方面的調(diào)查工作欠深入，因此，在之后的工作中我們將更深入、細(xì)致地把患者家屬的配合納入重點(diǎn)的研究工作當(dāng)中。

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