張屹

【摘 要】自2009年以來，國家啟動實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，免費為城鄉(xiāng)居民提供建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管1l類43項服務(wù)。開展服務(wù)項目所需資金由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。這是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，也是一項惠及千家萬戶的重大民生工程，覆蓋我國13億人口，與人民群眾的生活和健康息息相關(guān)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各級政府逐年加大對公共衛(wèi)生體系建設(shè)的投入，這些資金在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了十分重要的作用。國家基本公共衛(wèi)生專項經(jīng)費的使用與管理要努力實現(xiàn)項目規(guī)劃的目標(biāo)， 充分發(fā)揮資金的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。文章以北京市某區(qū)為例，根據(jù)收支兩條線及購買服務(wù)兩種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運行模式，闡述了2014年國家基本公共衛(wèi)生項目資金管理的經(jīng)費來源、成本補償、經(jīng)費分配等方面，分析了項目執(zhí)行過程中在成本補償、項目管理、經(jīng)費撥付、會計核算、財務(wù)監(jiān)管、社會效果方面存在的問題并在此基礎(chǔ)上提出對策建議。

【關(guān)鍵詞】國家基本公共衛(wèi)生項目；資金管理；北京市某區(qū)

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專項資金是指各級財政預(yù)算安排的，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定為城鄉(xiāng)居民免費提供的補助資金。為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國政府堅持以人為本、落實預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金則是落實此項惠民政策的有力保障。各級政府通過多渠道籌集資金， 合理確定各項服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量，在績效考核后安排和撥付資金。雖然財政和衛(wèi)生部門在資金的管理、項目實施方面做了大量工作， 但也存在著項目成本測算不科學(xué)、會計核算不嚴(yán)謹(jǐn)、財務(wù)監(jiān)管不到位等問題， 因此必須加強(qiáng)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金的監(jiān)督管理，保障項目資金使用效益。

一、北京市某區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金管理現(xiàn)狀

1.經(jīng)費來源

公共衛(wèi)生資金來源主要為三個方面：一是中央轉(zhuǎn)移支付資金，主要用于承擔(dān)對全國居民健康危害較大的公共衛(wèi)生問題的防治經(jīng)費，以及對一些特定衛(wèi)生問題、特定地區(qū)和特定人群的公共衛(wèi)生費用；二是市級資金，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同承擔(dān)不同比例的公共衛(wèi)生費用；三是區(qū)縣政府資金，主要用于負(fù)擔(dān)部分公共衛(wèi)生人員的工資和運行經(jīng)費。2014年國家人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)由原30元提高至35元。主要用于部分項目覆蓋人群、服務(wù)類別、服務(wù)內(nèi)容的調(diào)整。北京市某區(qū)由于經(jīng)濟(jì)實力較強(qiáng)，2014年補助標(biāo)準(zhǔn)為收支兩條線運行模式轄區(qū)補助標(biāo)準(zhǔn)人均8元，購買服務(wù)運行模式轄區(qū)補助標(biāo)準(zhǔn)人均45元，按照轄區(qū)人口374.5萬人計算，補助金額為10825.20萬元。全部資金來源于區(qū)縣政府資金。

2.成本補償

根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運行模式的不同分為兩種補償方式，一種以項目耗材消耗作為成本測算依據(jù)進(jìn)行補償，一種以收費價格作為成本測算依據(jù)進(jìn)行補償。收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于財政部門已負(fù)擔(dān)了全部人員費用和機(jī)構(gòu)運行的公用定額支出，所以采用僅給付耗材成本的補償方式；購買服務(wù)運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于財政不完全負(fù)擔(dān)人員及公用定額支出，所以采用購買服務(wù)的補償方式，以《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》（98版）為依據(jù)測算補償金額。根據(jù)11項國家基本衛(wèi)生服務(wù)項目的43個服務(wù)內(nèi)容分別進(jìn)行計算。

3.經(jīng)費分配

衛(wèi)生部門通過日?？己伺c年終考核；定性考核與定量考核；內(nèi)部考核與外部考核；綜合考核與專業(yè)考核相結(jié)合進(jìn)行“12+1”頻次的績效考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)經(jīng)費。2014年國家基本共公衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費分配包含兩個部分內(nèi)容：

（1）根據(jù)工作當(dāng)量分配

根據(jù)工作當(dāng)量分配金額占前三位的項目為老年人健康管理；慢性病患者健康管理；兒童健康管理。這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位在常見病、多發(fā)病以及特殊人群的健康管理；居民對相應(yīng)服務(wù)項目的認(rèn)知程度以及項目在醫(yī)生的日常工作中便于開展都有不分重要的關(guān)系。排名最后的為中醫(yī)藥健康管理，該項目為2013年國家新增項目。統(tǒng)一項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、成本測算、信息系統(tǒng)升級對該項目工作的年度開展都有所影響。

①收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在同一行政區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供出現(xiàn)非均等化的現(xiàn)象。該模式的分配不能完全體現(xiàn)工作的完成情況。第一，該模式受成本補償因素的影響較大，成本補償高的項目在分配金額中所占比例也高。第二，由于有些工作的開展沒有耗材支出，故在分配中沒有體現(xiàn)。第三，部分農(nóng)村地區(qū)受拆遷的影響，隨著服務(wù)人口的減少服務(wù)當(dāng)量的提供也相應(yīng)減少。

②購買服務(wù)運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在同一行政區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供出現(xiàn)非均等化的現(xiàn)象更加嚴(yán)重。第一，該模式的資金分配基本能夠體現(xiàn)各項工作的完成情況。第二，由于該模式的財政投入與收支兩條線運行模式存在差距，仍然存在績效收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤的現(xiàn)象，故社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員更愿意開展基本醫(yī)療服務(wù)。第三，領(lǐng)導(dǎo)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重視程度也是影響工作開展的重要因素。

（2）根據(jù)考核結(jié)果分配

衛(wèi)生部門綜合日?？己耍?0%）及年終考核（70%）成績進(jìn)行年終獎勵分配。這一方式避免了部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在考核前突擊完成工作，不能實現(xiàn)工作常態(tài)管理的問題。不同運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年終獎勵明細(xì)表，如表1所示。獎勵分為優(yōu)秀（≥95分）、良好（ ≥ 85分且<95分）、及格（ ≥ 80分且<85分）和不及格（ <80分）四個檔次。連續(xù)兩年考核不及格將退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

二、國家基本公共衛(wèi)生項目資金管理存在的主要問題

1.成本補償不科學(xué)

國家基本公共衛(wèi)生項目資金是一種成本性補償資金，資金量的多少與提供服務(wù)量的多少是相一致的。以北京市98年制定的醫(yī)療收費價格作為成本補償?shù)囊罁?jù)，已嚴(yán)重背離了現(xiàn)在的市場規(guī)律，不能科學(xué)的反應(yīng)提供服務(wù)的價值?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目成本補償應(yīng)包含人力成本、材料成本、公用經(jīng)費三部分，缺一不可。收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展了許多國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的工作，由于沒有耗材支出故沒有得到相應(yīng)公用支出補償。同時也會給財政部門造成錯覺，認(rèn)為開展基本公共服務(wù)只需要物資消耗，從而影響對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補償政策的制定。

2.項目管理不規(guī)范

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有按照項目管理規(guī)范進(jìn)一步細(xì)化項目實施方案，層層分解指標(biāo)，整合項目資源，落實具體任務(wù)，從而使目標(biāo)人群真正受益。項目工作開展只重表面形式，服務(wù)虛化，未形成日常管理機(jī)制，總是在年底績效考核前突擊完成任務(wù)。作為項目管理重要一環(huán)的資金管理也沒有真正發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用。

3.經(jīng)費撥付不及時

資金的及時、足額撥付，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展工作的基本保障。財政部門每年項目經(jīng)費撥付要在年終績效考核后，經(jīng)費撥付進(jìn)度與日常工作開展出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象。造成財務(wù)核算不能采用權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。同時在各級政府部門對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的檢查時，都需要重新進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)整，造成大量的人力、物力浪費。

4.會計核算不嚴(yán)謹(jǐn)

在人員支出方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實行事業(yè)單位績效工資改革后仍列支與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作無關(guān)的各類津貼、補貼；在耗材支出方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的耗材支出與實際規(guī)范化管理人群使用量存在明顯差異；在公用支出方面，攤銷不合理，沒有制定科學(xué)的分?jǐn)偙壤?。單項資金支出公用金額較大，無法判斷支出與項目的相關(guān)性。

5.財務(wù)監(jiān)管不到位

在項目資金管理中，財務(wù)管理角色被弱化，許多單位把項目資金管理當(dāng)作是業(yè)務(wù)部門的工作，把財務(wù)管理完全隔離在業(yè)務(wù)管理之外，造成了財務(wù)管理在項目中處于從屬地位，無法發(fā)揮財務(wù)決策、監(jiān)督、控制職能。

6.社會效果不明顯

社區(qū)居民對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策知曉率不高，即使已享受了其中的某項免費服務(wù)項目，但也未能與國家為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民平等地享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)、切實提高人民群眾健康水平聯(lián)系起來，大部分居民并不清楚自己應(yīng)享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)。

三、對策建議

1.科學(xué)測算成本，保障補償機(jī)制

衛(wèi)生部門每年應(yīng)結(jié)合覆蓋人群、服務(wù)類別、服務(wù)內(nèi)容的調(diào)整，對每一個項目動作當(dāng)量值進(jìn)行調(diào)整，同時對每當(dāng)量值所消耗的人力成本、公用支出以及耗材支出根據(jù)最新的人事工資政策和物價指數(shù)的調(diào)整進(jìn)行精細(xì)化的測算，以確保成本補償?shù)目茖W(xué)性。做到“與時俱進(jìn)”，并及時將測算結(jié)果反饋至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以便于各項工作開展。同時通過科學(xué)的成本測算，對財政部門制定更加有利于公共衛(wèi)生事業(yè)體系發(fā)展的補償機(jī)制提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

2.規(guī)范項目管理，強(qiáng)化資金引導(dǎo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)人口以及國家基本公共衛(wèi)生項目工作的達(dá)標(biāo)率制定切實可行的、規(guī)范的公共衛(wèi)生服務(wù)計劃，分解到部門和個人，落實責(zé)任制。健全基本公共衛(wèi)生日常管理機(jī)制，將公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療工作進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使項目管理常態(tài)化。充分發(fā)揮資金的杠桿調(diào)節(jié)作用，對于年度國家基本公共衛(wèi)生重點工作以及全區(qū)的亮點工作適當(dāng)提高當(dāng)量值，通過科學(xué)、規(guī)范、操作性強(qiáng)的考核機(jī)制獎優(yōu)罰劣，最終使各項工作的開展落到實處。

3.加快撥款速度，提高資金效率

財政部門要進(jìn)一步加快資金撥付進(jìn)度，采取“先預(yù)撥、后結(jié)算”或“季度預(yù)撥”等方式，提高資金使用效率。尤其是對實行零余額賬戶管理的收支兩條線運行模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少撥款中間環(huán)節(jié)，采用國庫集中支付方式，以確保各項目工作按進(jìn)度開展，按進(jìn)度結(jié)算。同時便于財務(wù)按照權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行賬務(wù)處理，保證財務(wù)報表數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性。

4.規(guī)范會計核算，提供精準(zhǔn)信息

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)會計核算，對項目設(shè)置明細(xì)賬核算， 做到項目資金來源清楚，去向明確， 使用明白，及時提供精準(zhǔn)的會計信息， 確保?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留和挪用。不得支出與基本公共衛(wèi)生項目無關(guān)的各種津貼、補貼；耗材支出應(yīng)符合項目管理人群的要求；公用支出應(yīng)采用階梯分?jǐn)偡ǎ紫雀鶕?jù)工作當(dāng)量在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生支出中分?jǐn)?，第二根?jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的當(dāng)量值所占比例進(jìn)行二次分?jǐn)偅ＷC公用支出與項目的相關(guān)性；嚴(yán)格按照基層醫(yī)療衛(wèi)生會計制度的要求進(jìn)行賬務(wù)處理。通過耗材支出、公用支出、人員支出分層次的會計核算，使經(jīng)費使用在財務(wù)報表上有一個完整的，更貼近于實際工作的呈現(xiàn)。

5.強(qiáng)化財務(wù)監(jiān)管，確保全程控制

財務(wù)人員要將財務(wù)管理的職能定位于全面參與資金使用的決策和控制。樹立在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的管理地位，不能只是承擔(dān)會計核算和資金支付等簡單的服務(wù)工作，還應(yīng)了解具體的業(yè)務(wù)規(guī)范，積極、主動的參與到資金管理的全過程。根據(jù)業(yè)務(wù)進(jìn)度合理安排資金支付，保證資金的使用效率。努力做到事前積極參與、事中監(jiān)督到位、事后及時結(jié)算。

6.加大政策宣傳，提高參與意識

衛(wèi)生部門要利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、微信、微博等渠道；通過健康教育講座、上門面對面隨訪、義診、發(fā)放各種宣傳手冊等多種形式加大宣傳力度，使社區(qū)居民知曉并熟悉國家基本公共衛(wèi)生項目的服務(wù)內(nèi)容和免費政策，促使廣大社區(qū)居民積極主動參與，自覺接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。最終讓全區(qū)居民都能充分地、平等地享受到國家惠民政策的關(guān)懷。

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