李光勝，余江，劉知泉，陳浪，胡敏

(四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001)

兩種手術(shù)切口入路治療股骨干骨折的比較

李光勝，余江，劉知泉，陳浪，胡敏

(四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001)

目的 探討股骨外側(cè)及后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨干中段骨折手術(shù)出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的差別。方法 自2007年4月至2012年4月，采用股骨外側(cè)及后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨干骨折186 例，男126 例，女60 例；年齡16～56 歲，平均36.5 歲。骨折類型主要包括股骨中段橫行骨折及Winquist分型中的Ⅰ、Ⅱ型骨折。股骨外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)86 例，股骨后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)100 例。結(jié)果 股骨外側(cè)切口組(A組)的86 例患者的術(shù)中出血量為(505±125) mL，術(shù)后引流量為(54±12) mL，合計(jì)為(559±137) mL；后外側(cè)切口組(B組)的100 例患者的術(shù)中出血量為(250±60) mL，術(shù)后引流量為(35±11) mL，合計(jì)為(285±71) mL。A組骨折不愈合4 例，延遲愈合6 例；B組骨折不愈合1 例，延遲愈合1 例。術(shù)后24周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)A組優(yōu)65 例，良9 例，中8 例，差4 例；B組優(yōu)96 例，良2 例，中1 例，差1 例。B組比A組的術(shù)中出血量要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的合計(jì)出血量相比，B組比A組的術(shù)中出血量要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨折愈合比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 股骨后外側(cè)切口手術(shù)治療股骨骨折比股骨外側(cè)切口手術(shù)出血量少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

股骨干骨折；接骨板螺釘；手術(shù)出血量；膝關(guān)節(jié)功能

股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁上部位的骨折，約占全身骨折的6%，多發(fā)生于20～40 歲的青壯年。手術(shù)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定是股骨骨折臨床治療的一種重要且有效的方式。股骨干骨折術(shù)后由于固定時(shí)間較長及術(shù)后患者因疼痛減少活動(dòng)等原因，容易造成膝關(guān)節(jié)伸直性功能障礙，給患者的生活帶來極大不便?，F(xiàn)各級(jí)醫(yī)院(特別是無C型臂X線機(jī)無法進(jìn)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的醫(yī)院)治療股骨骨折使用接骨板固定時(shí)較多采用股骨外側(cè)切口，較少采用股骨后外側(cè)切口，了解兩種不同切口方法的手術(shù)出血量、術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)于臨床醫(yī)師具有一定指導(dǎo)意義。

2007年4月至2012年4月我們對(duì)住院的股骨干骨折患者進(jìn)行股骨外側(cè)及后外側(cè)切口切開復(fù)位加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療，并實(shí)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省廣安市人民醫(yī)院2007年4月至2012年4月期間(同一醫(yī)療組同一主刀醫(yī)生)使用股骨外側(cè)及后外側(cè)切口兩種不同方式治療股骨干中段骨折患者186 例，男126 例，女60 例；年齡在16～56 歲，平均36.5 歲。骨折類型主要包括股骨中段橫行骨折及Winquist分型中的Ⅰ、Ⅱ型骨折。致傷原因：走路摔倒或從凳子跌落等低能量損傷55 例，高處墜落、車禍等高能量損傷131 例。股骨外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)86 例(其中Ⅰ型48 例，Ⅱ型骨折38 例)，股骨后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)100 例(其中Ⅰ型53 例，Ⅱ型骨折47 例)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后根據(jù)腫脹情況于12～72 h內(nèi)完成手術(shù)。手術(shù)均采用仰臥位，采用以骨折端為中心上下延長的直切口入路，股骨外側(cè)切口組(A組)采用股骨大粗隆頂點(diǎn)與股骨外側(cè)髁的連線入路，自股外側(cè)肌及部分股中間肌肌腹進(jìn)入，結(jié)扎入路內(nèi)肌肉營養(yǎng)血管，進(jìn)入術(shù)野；后外側(cè)切口組(B組)采用自大粗隆頂點(diǎn)后約3 cm至腓骨小頭連線，自股外側(cè)肌后緣及股中間肌腹后緣進(jìn)入，注意骨膜下剝離，避免損傷坐骨神經(jīng)，進(jìn)入術(shù)野。其余手術(shù)步驟兩組相同。

1.3 圍手術(shù)期處理 所有患者于手術(shù)前30 min開始應(yīng)用抗生素，至手術(shù)后72 h。關(guān)閉切口后常規(guī)留置引流24～48 h，并記錄引流量。術(shù)后第2天可取半坐位，并開始髖周肌肉、下肢肌肉的收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，7 d后持拐下床不負(fù)重活動(dòng)，4周部分負(fù)重下地活動(dòng)，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及力量。出院后每月復(fù)查1次。

1.4 數(shù)據(jù)采集與處理 對(duì)比分析兩組病例的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、對(duì)所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用單因素方差分析，α值取0.05。同時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的目標(biāo)[1]，分別于術(shù)后1、12及24周采用Harris評(píng)分法對(duì)兩組膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)分，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。同時(shí)記錄不同時(shí)期骨折愈合例數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

后外側(cè)切口組比外側(cè)切口組的術(shù)中出血量要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的合計(jì)出血量相比，后外側(cè)切口組比外側(cè)切口組的術(shù)中出血量要少(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)功能測定方面：術(shù)后1周的兩組功能評(píng)分結(jié)果P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12周的兩組功能評(píng)分結(jié)果P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24周的兩組功能評(píng)分結(jié)果P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從兩組術(shù)后1～24周的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比說明股骨后外側(cè)切口有利于股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可減少膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。A組骨折不愈合4 例，延遲愈合6 例；B組骨折不愈合1 例，延遲愈合1 例。A組與B組不愈合、延遲愈合率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1～3)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

表1 A組與B組兩種切口方式出血量的比較分)

表2 股骨干骨折術(shù)后1、12、24周膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況(例)

表3 A組與B組2 種切口方式不愈合及延遲愈合比較

圖1 股骨干骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

3 討 論

股骨干骨折約占全身骨折的6%，閉合復(fù)位很難達(dá)到理想的復(fù)位及牢固固定，易再移位、黏連而影響關(guān)節(jié)功能。采用手術(shù)治療早期內(nèi)固定，肢體功能恢復(fù)好，并可明顯減少全身并發(fā)癥的發(fā)生[2]。股骨干骨折內(nèi)固定方法很多，加壓接骨板可以在骨折塊之間產(chǎn)生縱向加壓力，增強(qiáng)骨塊之間穩(wěn)定性，目前臨床特別是基層醫(yī)院由于受醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的限制，加壓接骨板仍廣泛應(yīng)用于治療股骨干骨折。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)具有支持身體質(zhì)量、參與運(yùn)動(dòng)的重要功能，必須有充分的運(yùn)動(dòng)范圍。股部肌肉是膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。股骨干骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要病理改變是由于創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的四頭肌損傷，又未能早期進(jìn)行四頭肌及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)長期處于伸直位，以致在四頭肌和骨折端間形成牢固的纖維性黏連[3]。加壓接骨板固定股骨骨折，主要采取外側(cè)及后外側(cè)兩種手術(shù)切口，因此，術(shù)中肌肉的損傷程度、出血量的多少、骨折愈合率及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況就成為手術(shù)醫(yī)生不得不考慮的臨床治療要素。選擇手術(shù)出血量少的切口方式對(duì)減少此人群的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥有很大的意義。陳春波等[4]認(rèn)為后外側(cè)入路較易暴露整個(gè)股骨干而不會(huì)碰到較大血管、神經(jīng)。此切口經(jīng)肌間隙進(jìn)入，不破壞肌肉組織，切口暴露最好之處即為股骨干張力側(cè)，此處有效地內(nèi)固定即能控制各骨折端的移位，又能避免許多副損傷。同時(shí)，徐莘香等[5]認(rèn)為加壓接骨板可增加固定的穩(wěn)定性，提高安全系數(shù)，不僅有利于骨斷端受力，也有減輕應(yīng)力遮擋的作用。2007年4月至2012年12月使用股骨后外側(cè)及外側(cè)切口兩種不同方式治療的股骨干骨折的患者186 例，分別從術(shù)中出血量、骨折愈合率及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等方面進(jìn)行了回顧性研究，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上后外側(cè)切口明顯優(yōu)于外側(cè)切口，與陳春波等的研究結(jié)果基本一致。后外側(cè)入路從外側(cè)肌間隔進(jìn)入，既不象前外側(cè)入路要切開股間肌，有損傷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股神經(jīng)肌支之慮，又不象股外側(cè)切口要切開股外側(cè)肌、股中間肌，也有傷旋股外側(cè)動(dòng)脈升支、膝上動(dòng)脈之弊。它從肌間隙進(jìn)，不切肌肉、創(chuàng)傷小、出血少、解剖清楚。

圖2 后外側(cè)入路加壓板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

因此，我們認(rèn)為股骨后外側(cè)切口在治療股骨干骨折中，無論術(shù)中出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面均明顯優(yōu)于外側(cè)切口，是臨床值得選擇的一種手術(shù)方式，對(duì)臨床特別是基層醫(yī)生具有較好的指導(dǎo)作用。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：110.

[2]姬中毅，葉俊強(qiáng)，何慕舜.下肢多發(fā)骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4)：240.

[3]白明正，姚正凱.股骨干骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙的預(yù)防[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，17(2)：53.

[4]陳春波.后外側(cè)切口在股骨干骨折中應(yīng)用[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18(2)：106-107.

[5]徐莘香，施廣德.骨科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民出版社，2003：328.

1008-5572(2015)06-0563-03

R683.42

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2014-11-07

李光勝(1976- )，男，副主任醫(yī)師，四川省廣安市人民醫(yī)院，638001。