寧仁德，孔令超，姚濤，周業(yè)金

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥 230031)

組合式外固定架治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折

寧仁德，孔令超，姚濤，周業(yè)金

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥 230031)

目的 觀(guān)察組合式外固定架手術(shù)治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法 2011年1月至2014年3月對(duì)16 例兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者先行開(kāi)放傷口徹底清創(chuàng)，直接縫合傷口或臨時(shí)人工皮封閉傷口二期轉(zhuǎn)移皮瓣結(jié)合游離植皮關(guān)閉傷口，對(duì)移位不穩(wěn)定脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，按設(shè)計(jì)的組合式外固定架構(gòu)型對(duì)脛骨骨折遠(yuǎn)、近端進(jìn)行穿骨針固定，術(shù)中對(duì)外固定架操作時(shí)間與出血進(jìn)行計(jì)算，術(shù)后定期觀(guān)察骨折愈合情況，并以Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 術(shù)中組合式外固定架穿針及組件安裝時(shí)間平均21 min，平均出血量14 mL，術(shù)后所有患者均獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間10.2個(gè)月，術(shù)后2 例清創(chuàng)直接縫合傷口出現(xiàn)皮膚壞死，4 例發(fā)生針道感染，均經(jīng)換藥等治療愈合，無(wú)一例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征及骨髓炎，所有脛骨遠(yuǎn)端骨折均一期愈合，無(wú)一例骨折延期愈合、骨不連及畸形愈合，骨折平均愈合時(shí)間12.5周，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨骺部分早閉情況，術(shù)后7個(gè)月踝關(guān)節(jié)Iowa功能評(píng)分，優(yōu)6 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論 組合式外固定架手術(shù)治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、固定靈活可靠、術(shù)后骨折愈合率高、踝關(guān)節(jié)功能良好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折的一種有效方法。

兒童；脛骨遠(yuǎn)端骨折；開(kāi)放性骨折；組合式外固定架

高能量損傷所致的兒童脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，大多同時(shí)合并有軟組織損傷，其治療方法有多種選擇，如治療方法選擇不當(dāng)可能會(huì)影響骨折愈合產(chǎn)生較多并發(fā)癥[1-2]，外固定架治療合并軟組織損傷的成人脛骨開(kāi)放性骨折，因其療效確切，目前臨床應(yīng)用廣泛[3]，受此啟發(fā)，我們于2011年1月至2014年3月采用組合式外固定架手術(shù)治療16 例兒童脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，隨訪(fǎng)療效比較滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組16 例兒童均為開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折，男13 例，女3 例；年齡3～13 歲，平均7.2 歲；左側(cè)7 例，右側(cè)9 例；致傷因素：交通傷8 例，墜落傷3 例，壓砸傷3 例，其他原因2 例；骨折類(lèi)型：斜形5 例，螺旋形4 例，粉碎性7 例；Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ A型3 例，Ⅲ B型2 例；合并顱腦損傷及同側(cè)足踝部軟組織嚴(yán)重挫裂傷1 例，合并肋骨骨折1 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后即刻靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防抗炎治療，合并顱腦及肋骨損傷患者請(qǐng)相關(guān)科室參與診治。患者均行全身麻醉，先對(duì)開(kāi)放性骨折傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，隨后試行對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位，復(fù)位困難時(shí)，小切口撬撥協(xié)助復(fù)位，透視觀(guān)察脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況，必要時(shí)另取小切口撬撥復(fù)位同時(shí)存在的腓骨遠(yuǎn)端骨折，不穩(wěn)定輔以克氏針固定。根據(jù)術(shù)前脛骨骨折及開(kāi)放傷口周?chē)浗M織損傷情況設(shè)計(jì)組合式外固定架構(gòu)型，對(duì)復(fù)位后脛骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)近端或跨踝關(guān)節(jié)進(jìn)行穿針固定。2 例Gustilo-Anderson Ⅲ B型患者開(kāi)放傷口I期行人工皮封閉引流，Ⅱ期行局部皮瓣轉(zhuǎn)移加游離植皮關(guān)閉傷口，余14 例開(kāi)放性骨折傷口均I期直接縫合關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，常規(guī)抗炎等治療，術(shù)后第2日指導(dǎo)患者床上主動(dòng)活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)，1周后不負(fù)重下地活動(dòng)，每天針眼滴75%酒精2次，定期檢查調(diào)整組合式外固定架松緊情況。視骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間，如骨折臨床愈合，適當(dāng)延長(zhǎng)固定1～2周去除組合式外固定架；組合式外固架跨踝關(guān)節(jié)固定1 例患者術(shù)后6周X線(xiàn)復(fù)查見(jiàn)骨折斷端有較多骨痂生長(zhǎng)，拆除外固定架給予功能支具固定鍛煉。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià) 術(shù)中對(duì)組合式外固定架操作時(shí)間與操作過(guò)程出血量進(jìn)行計(jì)算，術(shù)后3～4周攝片觀(guān)察骨折愈合情況，Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：90～100分；良：80～89；可：70～79分；差：69分以下。

2 結(jié) 果

整個(gè)手術(shù)時(shí)間40～180 min，平均65 min，其中組合式外固定架穿骨針及組合安裝時(shí)間15～25 min，平均21 min，穿骨針過(guò)程出血10～20 mL，平均14 mL。

患者術(shù)后獲7～12個(gè)月隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間10.2個(gè)月，傷口清創(chuàng)后直接縫合患者術(shù)后有2 例出現(xiàn)局部小范圍皮膚壞死，無(wú)明顯骨外露，經(jīng)換藥愈合，術(shù)后有4 例發(fā)生外固定架針道感染，經(jīng)局部換藥及口服抗生素后愈合，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征及骨髓炎。

所有脛骨遠(yuǎn)端骨折均一期愈合，骨折愈合時(shí)間10～16周，平均12.5周。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連及畸形愈合情況，術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨骺部分早閉情況(術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端骨折波及骨骺組織)，術(shù)后無(wú)一 例出現(xiàn)脛腓骨明顯過(guò)度生長(zhǎng)及短縮情況，組合式外固定架拆除時(shí)間12～18周，平均15周。

術(shù)后7個(gè)月患者Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均(87.5±8.5)分，其中優(yōu)6 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率87.5%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴腓骨遠(yuǎn)端橫行骨折

3 討 論

3.1 組合式外固定架治療優(yōu)點(diǎn) 目前，外固定架仍然被公認(rèn)為治療開(kāi)放性脛骨骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷的一種有效方法[1-2，4]，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。本組16 例兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用了組合式外固定架進(jìn)行治療，整個(gè)外固定架操作平均時(shí)間21 min，操作過(guò)程平均出血約14 mL，也充分體現(xiàn)了外固定架手術(shù)治療的這種優(yōu)點(diǎn)。另外有文獻(xiàn)報(bào)道兒童開(kāi)放性脛骨骨折相對(duì)成人發(fā)生急性骨筋膜室綜合征概率更高[5]，而我們本組病例中無(wú)一例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，分析可能與術(shù)中固定骨針?biāo)髑锌陂g接減壓了小腿骨筋膜室內(nèi)的壓力有關(guān)。此外本組患者術(shù)后脛骨骨折均一期愈合，無(wú)一例畸形愈合發(fā)生，平均骨折愈合時(shí)間為12.5周，術(shù)后7個(gè)月時(shí)的Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為87.5%，與文獻(xiàn)中其他治療方法結(jié)果大體相同[2，4-6]。

圖2 術(shù)后即刻X線(xiàn)片示脛骨遠(yuǎn)端骨折基本 解剖復(fù)位，腓骨遠(yuǎn)端骨折力線(xiàn)良好

圖3 術(shù)后9周患兒攜帶組合式外固定架完全負(fù)重功能鍛煉情況

圖4 術(shù)后13周去除組合式外固定架X線(xiàn)片示脛腓骨遠(yuǎn)端骨折完全愈合

3.2 組合式外固定架治療缺點(diǎn) 開(kāi)放性脛骨骨折文獻(xiàn)報(bào)道總的感染率為3.6%～30.4%[2]，而外固定架治療的針道感染率為11.3%～100%[7]，針道周?chē)つw壞死，骨針?biāo)蓜?dòng)以及針道周?chē)磺鍧嵤窃斐赏夤潭茚樀栏腥镜某Ｒ?jiàn)原因[7-8]，本組患者術(shù)后有4 例出現(xiàn)了外固定針道感染，感染率為25%，但無(wú)一例骨髓炎病例發(fā)生，對(duì)應(yīng)分析4 例外固定針道感染原因可能與術(shù)中所作外固定骨針的切口偏小，針道周?chē)つw張力過(guò)大造成局部組織壞死有關(guān)，后4 例患者均經(jīng)換藥清除感染針道周?chē)鷫乃澜M織及口服抗生素愈合。此外本組資料中1 例術(shù)前為脛骨遠(yuǎn)端骨折波及骨骺患者，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查攝片發(fā)現(xiàn)其脛骨遠(yuǎn)端骨骺出現(xiàn)部分閉合，分析此例患者出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨骺部分早閉可能與骨折當(dāng)時(shí)造成的骨骺損傷有關(guān)，由于我們對(duì)此例患者的隨訪(fǎng)時(shí)間尚較短，后期是否出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)等情況尚有待繼續(xù)隨訪(fǎng)。

3.3 組合式外固定架治療注意事項(xiàng) 由于兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺沒(méi)有閉合，在應(yīng)用組合式外固定架治療前需要根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折面與遠(yuǎn)端骨骺之間距離設(shè)計(jì)個(gè)體化的組合式外固定器架構(gòu)型，此構(gòu)型既要能夠維持脛骨遠(yuǎn)端骨折端的力學(xué)穩(wěn)定，又要能夠避免固定骨針損傷到骨骺組織。此外由于患者為兒童，其生性好動(dòng)，術(shù)后要勤于檢查并調(diào)整組合式外固定架，以防止外固定架松動(dòng)導(dǎo)致骨折的再移位發(fā)生。另外對(duì)于跨踝關(guān)節(jié)的外固定架術(shù)后盡可能早期給予去除，以防止發(fā)生骨骺生長(zhǎng)障礙。最后需要注意的是要勤于觀(guān)察外固定針道周?chē)つw情況，對(duì)針道周?chē)置谖镆皶r(shí)清理，一旦針道發(fā)生感染要及時(shí)分析原因、加強(qiáng)換藥及對(duì)癥抗炎治療。

總之，組合式外固定架手術(shù)治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、固定靈活、簡(jiǎn)單可靠、術(shù)后骨折愈合率高、踝關(guān)節(jié)功能良好及相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，此方法可以作為治療兒童開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折的一種有效手段。

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1008-5572(2015)07-0658-03

R683.42

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2014-11-13

寧仁德(1972- )，男，副主任醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，230031。