肖權，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400)

拇指背側皮瓣修復拇指遠節(jié)軟組織缺損

肖權，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400)

目的 探討拇指背側皮瓣修復拇指遠節(jié)軟組織缺損的應用方法及注意事項，評價其臨床療效。方法 2013年2月至2014年8月，我院應用拇指橈背側和尺背側兩種拇指背側皮瓣，修復拇指遠節(jié)軟組織缺損共計30 例，其中男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。應用拇指橈背側皮瓣21 例，拇指尺背側皮瓣9 例，皮瓣大小為1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。結果 30 例皮瓣全部成活，拇指長度最大限度地得以保留。拇指外形滿意，質地優(yōu)良，兩點辨別覺5～10 mm，拇指功能恢復良好。結論 拇指背側皮瓣是修復拇指遠節(jié)軟組織缺損簡單實用的方法。

拇指；骨外露；皮瓣；軟組織缺損

隨著我國經濟的飛速發(fā)展，工業(yè)化程度的不斷提高，機械性手外傷尤其是拇指外傷日益增多。拇指約占全手功能的40%，即使遠節(jié)缺損也會致全手18%的功能喪失[1-2]，造成工作生活的嚴重不便，因此盡量保留拇指的長度就顯得非常重要。當拇指遠節(jié)軟組織缺損時，應避免采用短縮指骨的方法，而應采用皮瓣手術修復缺損創(chuàng)面[2]，維持拇指的長度。我院自2013年2月至2014年8月，應用拇指橈背側和尺背側兩種拇指背側皮瓣修復拇指遠節(jié)軟組織缺損共計30 例，效果優(yōu)良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例，男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。所有病例均伴有指骨外露，其中拇指遠節(jié)橈側缺損10 例，尺側缺損8 例，背側缺損3 例，指端缺損3 例，指腹缺損6 例。皮膚缺損范圍：1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。應用拇指橈背側皮瓣轉位修復21 例，拇指尺背側皮瓣轉位修復9 例。

1.2 手術的解剖學依據 該皮瓣的血供主要來自橈神經淺支拇指指背分支的伴行營養(yǎng)血管，屬于皮神經營養(yǎng)血管皮瓣。橈神經淺支主要支配手背橈側半以及橈側兩個半指的近節(jié)指背皮膚的感覺[3]，共向指背發(fā)出5條分支，從橈側向尺側依次是：拇指橈側指背皮神經、拇指尺側指背皮神經、示指橈側指背皮神經、示指尺側指背皮神經和中指橈側指背皮神經。每條神經分支兩側5 mm范圍內均有豐富的皮神經營養(yǎng)血管伴行，并在不同平面接受多個神經營養(yǎng)交通吻合血管的加入[3]。

1.3 手術方法

1.3.1 皮瓣的設計 a)軸心線：橈背側皮瓣以第一腕掌關節(jié)與拇指指間關節(jié)的橈側連線為軸心線，尺背側皮瓣以在第一掌骨頭水平距拇指背側中線的尺側約1.0 cm處和在指間關節(jié)水平距拇指背側中線的尺側約0.7 cm處，兩點的連線為皮瓣的軸心線，設計所需皮瓣的大小及形態(tài)。b)旋轉點：以拇指指間關節(jié)以近1 cm為旋轉點，橈背側皮瓣旋轉點最遠可至拇指指間關節(jié)的橈側。c)皮瓣的位置：皮瓣設計于第一掌骨頭的橈/尺背側，近端不超過鼻煙窩水平，于深筋膜下切取游離。

1.3.2 手術步驟 采用臂叢麻醉，上臂扎止血帶，不驅血。在皮瓣的遠端和創(chuàng)面近側緣之間的皮膚表面，設計鋸齒狀切口，切開皮膚和皮下組織，并向兩側銳性分離牽開，顯露拇指橈/尺側指背神經及其伴行的營養(yǎng)血管[3]，不必解剖出血管神經，蒂寬約1 cm，使它們包含在皮瓣的血管蒂內。將皮瓣掀起，并向遠端游離。尺側可游離至距甲溝約2.3 cm(距指間關節(jié)1 cm)處，橈側可游離至拇指指間關節(jié)水平處。松止血帶，檢查皮瓣血運良好后翻轉皮瓣覆蓋受區(qū)[3]。皮瓣供區(qū)一般可直接縫合，如不能直接縫合可于前臂近端內側取全厚皮片植皮修復。修復拇指指腹或尺橈側缺損時，可將所帶指背神經與指神經殘端相吻合。

2 結 果

拇指橈背側皮瓣21 例和拇指尺背側皮瓣9 例全部成活，其中1 例橈背側皮瓣遠端尖部壞死，經換藥后愈合。術后隨訪1～19個月，皮瓣質地優(yōu)良，拇指外形滿意，兩點辨別覺為5～10 mm，拇指功能恢復良好，虎口區(qū)功能未受影響。皮瓣供區(qū)植皮完全成活。拇指橈背側皮瓣手術前后大體照見圖1～3，拇指尺背側皮瓣手術前后大體照見圖4～6。

圖1 拇指橈背側皮瓣術前大體照

圖2 拇指橈背側皮瓣術中大體照

3 討 論

臨床上修復拇指遠節(jié)缺損的手術方法較多，但均有不足之處，如遠位皮瓣手術后強迫體位、質地差、需多次整形，游離皮瓣手術難度大、風險高等，而拇指背側皮瓣則具有飽滿而不臃腫、質地好、血運良好等優(yōu)點。在修復指腹及尺橈側缺損時，如將皮瓣內所含神經斷端與指神經殘端吻合，則皮瓣感覺可完全恢復。

由于皮瓣切取時無需游離血管，而是將蒂部周圍1 cm寬的筋膜組織一起游離，形成動脈筋膜蒂，因此皮瓣血供良好，極少發(fā)生動靜脈危象。術中無需繞過肌腱、保護神經，只需在肌膜平面切取皮瓣，因此皮瓣切取簡單，手術時間短。游離皮瓣時為防止皮膚與皮下組織分離，可用5-0可吸收線將皮膚與皮下組織間斷縫合。

圖3 拇指橈背側皮瓣術后大體照

圖4 拇指尺背側皮瓣術前大體照

圖5 拇指尺背側皮瓣術中大體照

圖6 拇指尺背側皮瓣術后大體照

皮瓣切取時多無血運障礙，但在將皮瓣翻轉與供區(qū)皮膚縫合時，有時皮瓣會發(fā)生血運障礙。為防止此類情況發(fā)生，可采取以下措施：a)設計皮瓣時，皮瓣面積應略大于受區(qū)約10%左右；b)皮瓣邊緣與受區(qū)皮膚縫合時不必過緊、過密；c)將皮瓣遠端設計成三角形，皮瓣轉位后可將三角形插入蒂部切口內，這樣可明顯減小蒂部皮膚縫合的張力，防止蒂部受壓；d)如閉合蒂部仍影響血運，可取中厚或刃厚皮片覆蓋蒂部，皮片緣與切口緣縫合，皮片表面不打包以免蒂部受壓，表面覆以油紗，1周后揭去，皮片多能成活。30 例中僅1 例皮片部分壞死，覆油紗換藥后瘢痕愈合。

對于拇指甲床缺損以該皮瓣修復的病例，術中務必將缺損近端殘留甲床及甲根完全切除，否則殘甲生長刺入皮瓣或從皮瓣下長出刺戳皮瓣，引起疼痛，需再次手術切除甲根。

皮瓣寬度小于2.0 m時，供區(qū)切緣多可直接縫合，張力不大；如皮瓣寬度大于2.0 cm時，供區(qū)應游離植皮以免影響拇指外展功能。

總之，拇指背側皮瓣手術簡單，創(chuàng)傷小，時間短，術后拇指功能恢復好，目前已成為我科修復拇指遠節(jié)軟組織缺損的首選術式，適合在廣大基層醫(yī)院常規(guī)開展。

[1]趙書強，王澍寰，徐軍，等.手功能評定標準的改進[J].中華外科雜志，1994，32(2)：69-72.

[2]楊光，魏壯，周可昱，等.拇指背側皮瓣修復拇指遠節(jié)軟組織缺損的臨床應用[J].實用骨科雜志，2012，18(10)：932-933.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006：539-541.

1008-5572(2015)07-0638-03

R622+.2

B

2014-10-13

肖權(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，223400。