邱暢，張慶鵬，陳志達(dá)，劉國曉，陳凜，衛(wèi)勃

原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合放射治療患者預(yù)后的Meta分析

邱暢，張慶鵬，陳志達(dá)，劉國曉，陳凜，衛(wèi)勃

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)聯(lián)合放射治療腹膜后腫瘤的預(yù)后情況。方法 檢索Cochrane library、Medline、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方等數(shù)據(jù)庫，學(xué)術(shù)會(huì)議資料和學(xué)位論文，以及一些圖書館紙質(zhì)出版物，全面收集關(guān)于腹膜后腫瘤外科手術(shù)聯(lián)合放射治療的相關(guān)文獻(xiàn)。制定相應(yīng)的文獻(xiàn)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)，并通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)制定效應(yīng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由兩名研究者按照相應(yīng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)收集的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后應(yīng)用STATA軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算治療組和對(duì)照組的生存率、風(fēng)險(xiǎn)率(HR)及95%CI，對(duì)不能進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析，客觀評(píng)價(jià)各種治療方案的療效。結(jié)果 最終共有9篇文獻(xiàn)納入本研究，其中中文文獻(xiàn)1篇，英文文獻(xiàn)8篇，累計(jì)治療組573例，對(duì)照組1403例。Meta分析結(jié)果顯示，腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合放療組患者的生存率明顯高于單純手術(shù)組(合并HR=0.57，95%CI 0.40～0.74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論 腹膜后腫瘤患者在嚴(yán)格完成手術(shù)的同時(shí)，可根據(jù)具體情況選擇合適的方案進(jìn)行放射治療以改善預(yù)后，提高生存率。

腹膜后腫瘤；外科手術(shù)；放射療法；Meta分析

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后間隙但不包括腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器和轉(zhuǎn)移性腫瘤的腫瘤，其組織類型多樣，臨床癥狀隱匿，手術(shù)是目前主要的治療方法[1-2]。原發(fā)性腹膜后腫瘤發(fā)病率低，僅占全身腫瘤的0.07%～0.2%，占惡性腫瘤的比例低于0.5%[3]。由于腹膜后腫瘤的癥狀隱匿，組織類型多樣，且解剖位置較深，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已較大，常累及附近的臟器血管，手術(shù)難度大，切除率較低。腹膜后腫瘤的另一個(gè)特點(diǎn)是高復(fù)發(fā)性，據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)復(fù)發(fā)率為60%～90%，術(shù)后5年生存率較低[4]，而早期診斷和治療比較困難，這也是目前臨床面臨的主要難題。如何規(guī)范腹膜后腫瘤的治療，提高患者的術(shù)后生存率和生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。為此，本研究檢索了原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)治療和放療的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)手術(shù)聯(lián)合放療患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析，以期為腹膜后腫瘤的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 本研究檢索的數(shù)據(jù)庫包括Medline(1950-2014.6)、Cochrane圖書館(1998-2014.6)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(1994-2014.6)、中國期刊全文數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(1994-2014.6)和萬方數(shù)據(jù)庫(1997-2014.6)。同時(shí)，根據(jù)參考文獻(xiàn)查找相關(guān)文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞為：腹膜后腫瘤、外科手術(shù)、放療、retroperitoneal neoplasms、surgery、radiosurgery。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)切除聯(lián)合放射治療的文獻(xiàn)，語種限制為英文和中文。參照NCCN軟組織腹膜后/腹腔內(nèi)肉瘤臨床實(shí)踐指南和AJCC-UICC軟組織肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤進(jìn)行診斷和分期。①經(jīng)活檢或者術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性腹膜后腫瘤；②未經(jīng)多次化療的患者，數(shù)據(jù)分析不受影響；③數(shù)據(jù)包括風(fēng)險(xiǎn)率(HR)及95%CI，或者Kaplan-Meier曲線圖，或者其他有效數(shù)據(jù)；④治療組和對(duì)照組都具備手術(shù)切除和放療的適應(yīng)證。研究類型為近年發(fā)表的論著和專著。研究對(duì)象為人。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 首先對(duì)于已經(jīng)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)只保留發(fā)表年份較早、樣本量大和論述比較全面的文獻(xiàn)。其次具備以下任一條者予以排除：①內(nèi)容為其他原發(fā)性腫瘤或者繼發(fā)性腹膜后腫瘤；②內(nèi)容僅論述腹膜后腫瘤的診斷或者預(yù)后；③關(guān)于腹膜后腫瘤的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、中醫(yī)藥研究；④內(nèi)容僅論述單純手術(shù)治療或單純放射治療；⑤未能提供有效數(shù)據(jù)或未能提供全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 文獻(xiàn)檢索完畢后進(jìn)行提取，然后由兩名獨(dú)立的研究者閱讀文獻(xiàn)摘要，按照上述的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)于摘要表述不明的文獻(xiàn)，下載全文通讀之后進(jìn)行確定。當(dāng)兩名研究者意見不一時(shí)，請(qǐng)高年資的研究者進(jìn)行判讀，仍有爭(zhēng)議的，通過討論決定。通過檢索電子數(shù)據(jù)庫、圖書館期刊庫獲取全文。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評(píng)價(jià)入選文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)情況Tab. 1 The quality of enrolled literatures

1.5 效應(yīng)指標(biāo)和數(shù)據(jù)提取 通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，參照2011版NCCN指南中關(guān)于腹膜后腫瘤的臨床實(shí)踐指南，由兩名研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，包括第一作者，文獻(xiàn)發(fā)表年份，病例數(shù)，治療組觀察死亡例數(shù)和期望死亡例數(shù)，對(duì)照組觀察死亡例數(shù)和期望死亡例數(shù)，生存率，HR，95%CI上限和下限等。HR和95%CI上下限值的提取方法包括：①直接從文獻(xiàn)中提?。虎趶腒aplan-Meier曲線圖提取或根據(jù)其他有效數(shù)據(jù)計(jì)算HR和95%CI(具體方法參照文獻(xiàn)[14]進(jìn)行)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)于RCT或者有對(duì)照的文獻(xiàn)，采用STATA 12.0軟件計(jì)算治療組和對(duì)照組的HR以及95%CI上下限的合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q值統(tǒng)計(jì)量及I2統(tǒng)計(jì)量，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用不同的模型。當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行描述；當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，分析異質(zhì)性存在的原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行描述，同時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于無法進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)病例資料基本情況 本研究共納入9篇符合條件的文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1篇，英文文獻(xiàn)8篇；包括3篇RCT文獻(xiàn)[11-13]和6篇回顧隊(duì)列性研究[5-10]；累計(jì)治療組573例，對(duì)照組1403例，均為原發(fā)性腹膜后腫瘤并接受手術(shù)+放射治療(治療組)或單純接受手術(shù)治療(對(duì)照組)的患者。對(duì)入選病例的2、5、10年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況見表2。兩組間年齡、性別等因素具有可比性。

2.2 原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合放射治療患者預(yù)后情況的Meta分析

2.2.1 總體分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入的9個(gè)研究間不存在顯著異質(zhì)性(P=0.655，I2=0.00)，采用固定效應(yīng)模型分析，表明治療組的生存率高于對(duì)照組(合并HR=0.57，95%CI 0.40～0.74，P=0.000，圖1)。

表2 納入文獻(xiàn)病例資料Tab. 2 The basic information of included trials

圖1 手術(shù)聯(lián)合一種(或兩種)放療方式與單獨(dú)手術(shù)組(或聯(lián)合一種放療方式)相比合并風(fēng)險(xiǎn)率效應(yīng)量森林圖Fig. 1 HR forest plot of the group surgery combined with radiotherapy vs the group surgery alone or surgery and ERT

2.2.2 手術(shù)+放射治療與單純手術(shù)治療比較亞組分析結(jié)果 共6篇文獻(xiàn)[5-10]對(duì)手術(shù)+放射治療與單純手術(shù)治療進(jìn)行了比較，包括1847例患者，其中接受手術(shù)+放射治療的患者517例，接受單純手術(shù)治療的患者1330例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示這6個(gè)研究間不存在顯著異質(zhì)性(I2=0.00，P=0.820)，采用固定效應(yīng)模型分析，得到合并HR=0.51，95%CI 0.31～0.71，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.94，P=0.00，圖2)，表明與單純手術(shù)治療比較，手術(shù)+放射治療可提高患者的生存率。

圖2 手術(shù)聯(lián)合放療同單獨(dú)手術(shù)亞組合并風(fēng)險(xiǎn)率森林圖Fig. 2 HR forest plot of the sub-group surgery combined with radiotherapy vs the group surgery alone

2.2.3 手術(shù)聯(lián)合兩種放療與手術(shù)聯(lián)合一種放療比較亞組分析結(jié)果 共有3篇文獻(xiàn)[11-13]對(duì)手術(shù)聯(lián)合外照射和術(shù)中照射與手術(shù)聯(lián)合外照射進(jìn)行了比較，包括了129例患者，其中手術(shù)聯(lián)合外照射和術(shù)中照射的患者56例，手術(shù)聯(lián)合外照射的患者73例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示這3個(gè)研究間不存在顯著異質(zhì)性(I2=0.193，P=0.289)，采用固定效應(yīng)模型分析，得到合并HR=0.72，95%CI 0.41～1.02，合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.64，P=0.00，圖3)，由圖3可見HR上下限與無效線相交，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與手術(shù)聯(lián)合外照射比較，手術(shù)聯(lián)合外照射再加術(shù)中照射并不能明顯提高患者的生存率。

2.3 發(fā)表偏倚 本研究通過Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)對(duì)各研究間的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間不存在發(fā)表偏倚(z=0.21，Pr>|z|=0.835)。Begg檢驗(yàn)結(jié)果顯示，大部分研究對(duì)稱分布在中軸兩側(cè)，但也有少部分偏離中軸的研究，說明本研究并不能排除發(fā)表偏倚的影響(圖4)。綜合Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)的結(jié)果，可以認(rèn)為各研究不存在或者很少存在發(fā)表偏倚。

圖3 手術(shù)聯(lián)合外照射和術(shù)中照射與手術(shù)聯(lián)合外照射比較風(fēng)險(xiǎn)率森林圖Fig. 3 HR forest plot of the group ERT+ IORT+Surgery vs ERT+surgery

圖4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚Begg檢驗(yàn)結(jié)果Fig. 4 Begg's test of the literature publication bias

3 討 論

腹膜后腫瘤具有解剖位置特殊、組織類型多樣和容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，其治療目前仍然是臨床上的難題。根據(jù)2011年NCCN軟組織肉瘤腹膜后腫瘤部分實(shí)踐指南推薦，對(duì)于可切除腹膜后腫瘤的患者可以采用手術(shù)或增加術(shù)中放療，對(duì)于不可切除的患者也可采取放化療達(dá)到減瘤或者姑息治療的效果。然而，就目前的臨床數(shù)據(jù)和研究來說，手術(shù)切除只能在少部分患者中達(dá)到治愈效果。幾項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后5年的生存率在29%～53%[15-18]，即便實(shí)施了完整切除，復(fù)發(fā)率依然較高，有研究表明術(shù)后整體復(fù)發(fā)率和局部復(fù)發(fā)率分別達(dá)到了63%和47%，而復(fù)發(fā)往往導(dǎo)致治療失敗[19-21]。為了控制復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提高患者的生存率，臨床上多聯(lián)合采用放射治療，以期提高臨床治療效果。

本研究納入9個(gè)腹膜后腫瘤的臨床研究，其中，3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，6個(gè)回顧性病例研究。由于腹膜后腫瘤手術(shù)治療操作的復(fù)雜性和符合標(biāo)準(zhǔn)資料的稀缺性，本研究除了納入手術(shù)聯(lián)合放射治療與單獨(dú)手術(shù)治療比較的文獻(xiàn)，同時(shí)還納入了手術(shù)聯(lián)合兩種不同放療與手術(shù)聯(lián)合一種放療比較的文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示：①總體來看，手術(shù)聯(lián)合一種(或兩種)放療方式與單獨(dú)手術(shù)組(或聯(lián)合一種放療方式)相比，患者的生存率明顯改善；②與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合放療患者的2年、5年及10年生存率得到明顯改善；③當(dāng)更激進(jìn)的增加術(shù)中照射時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合外照射再聯(lián)合術(shù)中放療與手術(shù)聯(lián)合外照射相比，并不能提高患者的生存率，患者預(yù)后未見明顯獲益。

本研究的Meta分析基于已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量經(jīng)過評(píng)價(jià)和確認(rèn)，但由于腹膜后腫瘤隨機(jī)對(duì)照研究的稀缺性和一些試驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性，我們的分析也存在一定的不足：①文獻(xiàn)數(shù)量較少，我們查閱和檢索了大量文獻(xiàn)，僅3篇隨機(jī)對(duì)照研究和6篇回顧性研究符合標(biāo)準(zhǔn)；②文獻(xiàn)的隨機(jī)性和對(duì)照性得不到嚴(yán)格的保證，很多文獻(xiàn)并沒有明確說明隨機(jī)的方法和對(duì)照的設(shè)置情況，文章質(zhì)量普遍不高；③由于放療方式的多樣性(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)以及劑量的不統(tǒng)一性，比較時(shí)很難做到嚴(yán)格的均質(zhì)性，這也為結(jié)果的分析帶來了一定的偏倚。

總之，越來越多的證據(jù)表明，腹膜后腫瘤經(jīng)手術(shù)聯(lián)合放射治療后，其術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)控制率均可得到明顯改善。因而，對(duì)于腹膜后腫瘤患者在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上制訂適合的放療方案，特別是對(duì)患者實(shí)施術(shù)前外照射和術(shù)中放療，將會(huì)帶來生存率和生存質(zhì)量等多個(gè)方面的獲益。由于目前關(guān)于腹膜后腫瘤的研究較少，我們期待未來更多符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)規(guī)范的研究為臨床治療提供更多的指導(dǎo)。

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Radiotherapy combined with surgical treatment for retroperitoneal neoplasms: a meta-analysis

QIU Chang, ZHANGH Qing-peng, CHEN Zhi-da, LIU Guo-xiao, CHEN Lin, WEI Bo*
Department of General Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: weibo@vip.163.com
This work was supported by the National Science Foundation of China (81101883), the Project of Beijing Technology New Star (2009A38), and the PLA General Hospital Nursery Fund (07MT27)

ObjectiveTo systematic review the prognosis of radiotherapy combined with surgery for the treatment of retroperitoneal neoplasms.MethodsArticles concerning randomized clinical trials (RCTs) in which radiotherapy (pre-, intraand post-operation) in combination with surgery was compared with surgery alone were retrieved by searching Cochrane Library (Jun 2014), Medline (Jan 1950–June 2014), Chinese Biomedical Literature Database (Jan 1994–Jun 2014), Chinese Science and Technology Periodicals Database (Jan 1994–Jun 2014), China National Knowledge Infrastructure (Jan 1994–Jun 2014) and Wanfang Database (Jan 1997–Jun 2014) in English and Chinese languages. The selection/inclusion criteria and exclusion criteria were ascertained by reviewing the relevant literature. The quality of data of RCTs were assessed by two researchers independently. The Stata 12.0 was used to analyze the data to calculate or extract the hazard ratio (HR) and 95%CI. Descriptive analysis was used for the articles which are not suitable for meta-analysis.ResultsThe appropriate articles were selected. A analysis of nine articles (including 1 Chinese paper and 8 English papers) suggests that the combination of radiotherapy and surgery for RCTs is more effective than surgery alone (Merge HR=0.57, 95%CI: 0.40-0.74, P=0.000), and there was a statistically significant difference between two groups.ConclusionRetroperitoneal neoplasm patients should receive appropriate radiotherapy at the same time of surgery to improve the prognosis and elevate the survival rate.

retroperitoneal neoplasms; surgical procedures, operative; radiotherapy; Meta-analysis

R735.4

A

0577-7402(2015)05-0382-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.05.10

2014-12-18；

2015-04-19)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

國家自然科學(xué)基金(81101883)；北京市科技新星計(jì)劃(2009A38)；解放軍總醫(yī)院苗圃基金(07MT27)

邱暢，碩士研究生。主要從事胃腸腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院普通外科(邱暢、張慶鵬、陳志達(dá)、劉國曉、陳凜、衛(wèi)勃)

衛(wèi)勃，E-mail：weibo@vip.163.com