張志成，鄒劍峰

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者中的臨床應(yīng)用

張志成，鄒劍峰

目的 探討應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑對于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者營養(yǎng)狀況的改善效果及對免疫和急性炎性反應(yīng)的影響。方法 納入2013年1月－2014年6月在海軍總醫(yī)院ICU住院且需行機(jī)械通氣的AECOPD患者62例，隨機(jī)分為免疫營養(yǎng)組(n=32，給予瑞能)和對照組(n=30，給予本院營養(yǎng)科自制勻漿膳)。兩組使用等熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)素經(jīng)鼻腸管給予。入院當(dāng)天及第14、18天抽取靜脈血，檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平，同時在床旁測上臂肌圍(UAMC)，比較兩組14d脫機(jī)率及28d內(nèi)的機(jī)械通氣時間。結(jié)果 免疫營養(yǎng)組患者14d脫機(jī)率明顯高于對照組，28d內(nèi)機(jī)械通氣時間少于對照組(P＜0.05)；PA、TFN及UAMC等營養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對照組(P＜0.05)，IL-6、CRP、TNF-α等免疫指標(biāo)明顯低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 AECOPD患者應(yīng)用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持較勻漿膳能更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，并可下調(diào)急性炎癥反應(yīng)水平，提高早期撤機(jī)成功率，是一種更為合適的營養(yǎng)支持方法。

肺疾病，慢性阻塞性；營養(yǎng)支持；呼吸，人工

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見、多發(fā)、高致殘和致死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，由于患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，隨著人口老齡化日趨加重，COPD合并呼吸衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，預(yù)計2020年COPD將成為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位的疾病[2-3]?？茖W(xué)合理的營養(yǎng)支持對改善COPD患者全身狀況、減少并發(fā)癥及縮短住院時間等十分重要[4-5]。COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率非常高，研究顯示約有60%的COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良[6]，老年COPD患者的營養(yǎng)狀況更不容樂觀。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)具有費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少、有利于維持腸道黏膜屏障和免疫功能等優(yōu)點(diǎn)。本研究以富含不飽和脂肪酸ω-3的商品化制劑和自制高能量勻漿膳作為EN配方，觀察其對COPD患者營養(yǎng)狀況的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年1月－2014年6月于海軍總醫(yī)院ICU住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭，需機(jī)械通氣，且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者62例。診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除合并消化道出血、腸梗阻、肝腎衰竭、腹腔感染、慢性腸病、腫瘤及糖尿病等的患者。所有入組病例均簽署知情同意書，實(shí)驗(yàn)方案事先獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)并備案。62例患者中男48例，女14例，年齡66.5±13.2歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分成免疫營養(yǎng)組(n=32)及對照組(n=30)。

1.2 方法 兩組均采取留置鼻胃管/鼻腸管鼻飼法實(shí)施EN。入院當(dāng)天予生理鹽水或5%葡萄糖溶液500ml觀察；自第2天起免疫營養(yǎng)組患者勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞能，華瑞制藥公司產(chǎn)品，含必需脂肪酸、ω-3脂肪酸，能量1.3kcal/ml)，對照組則泵入我院自制勻漿膳(本院營養(yǎng)科自制，能量1.2kal/ml)，速度30～50ml/h；自第3天起腸內(nèi)營養(yǎng)增加至足量。根據(jù)Harris-Benediet公式計算患者每天的基礎(chǔ)需要量(BEE)，男性BEE=66.47+13.75×W+5.0×H－6.76A；女性BEE=655+9.6W+1.85H－4.7A[W：體重(kg)；H：身高(cm)；A：年齡]。呼吸衰竭患者實(shí)際需要量為BEE×校正系數(shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE。遵循營養(yǎng)液滴速先慢后快、輸注量由少到多的基本原則[8]，應(yīng)用過程中根據(jù)環(huán)境溫度適當(dāng)加溫。兩組均于實(shí)施營養(yǎng)療法前和應(yīng)用EN后每周進(jìn)行血生化指標(biāo)及免疫指標(biāo)的測定，同時比較兩組輔助機(jī)械通氣時間及脫機(jī)情況。以入住ICU為觀察起點(diǎn)，以患者死亡、好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)科或ICU住院28d為觀察終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 于入住ICU當(dāng)天，第14、28天抽血化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)。免疫指標(biāo)：腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，白細(xì)胞計數(shù)；營養(yǎng)指標(biāo)：上臂圍周徑(UAMC)，血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)；機(jī)械通氣情況：機(jī)械通氣時間、14d脫機(jī)成功率，轉(zhuǎn)科或出院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況 兩組患者年齡、性別及一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用藥期間兩組患者生命體征平穩(wěn)，肝腎功能基本正常，患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好。有7例患者在開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)并發(fā)癥(免疫營養(yǎng)組4例、對照組3例)，包括5例腹脹、2例腹瀉，經(jīng)控制輸注速度、輸入總量，降低營養(yǎng)素滲透壓，加溫，床頭抬高＞30°的半坐臥體位等防治措施后得到緩解，最終耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)的比較 與入院當(dāng)天比較，兩組患者入院第14、28天血清ALB、PA、TFN均升高，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間上臂肌圍水平則在第28天時出現(xiàn)差異(P<0.05，表1)。

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)的比較 兩組患者免疫指標(biāo)與入院當(dāng)天相比均有下降趨勢，至第14、28天，兩組患者TNF-α、IL-6及CRP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 患者整體治療效果分析 與對照組比較，免疫營養(yǎng)組患者機(jī)械通氣時間明顯縮短(17.5±4.2d vs 23.2±5.6d)，14d脫機(jī)成功率明顯增加[免疫營養(yǎng)組68.8%(22/32)，對照組43.3%(13/30)，P<0.05)]。

3 討 論

AECOPD患者常合并呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣輔助呼吸，同時予積極抗感染、抗炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)支持等綜合治療。長期機(jī)械通氣患者應(yīng)激反應(yīng)劇烈，各種神經(jīng)內(nèi)分泌因子和炎性介質(zhì)的釋放以及機(jī)體高分解代謝狀態(tài)和蛋白合成顯著下降，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，總體蛋白合成速度下降，因營養(yǎng)不良和失用性肌萎縮導(dǎo)致呼吸肌群張力、收縮力和耐受力大幅度下降，進(jìn)而發(fā)生呼吸肌疲勞[9]。Ahmadi等[10]的研究顯示，與健康對照組相比，COPD患者在熱量、碳水化合物、脂肪攝入量，以及營養(yǎng)素VitC、VitE、ω-3多不飽和脂肪酸等的攝入方面均明顯減少，體重指數(shù)(BMI)更低，且與COPD病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)Tab.1 Comparison of nutritional status in two groups (±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)Tab.1 Comparison of nutritional status in two groups (±s)

PA. Prealbumin; ALB. Albumin; TFN. Transferrin; UAMC. Upper arm muscle circumference. (1)P<0.05 compared with control group; (2) P<0.05 compared with 0d

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of immune function in two groups (±s)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of immune function in two groups (±s)

WBC. White blood cells; TNF-α. Tumor necrosis factor-alpha; IL-6. Interleukin-6; CRP. C-reactive protein. (1)P<0.05 compared with control group; (2)P<0.05 compared with 0d

Delmore[11]研究指出，機(jī)械通氣患者的血清低蛋白水平可影響脫機(jī)能力和預(yù)后，是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因之一。營養(yǎng)不良對COPD患者的影響主要為：①呼吸肌力量和耐力下降，呼吸肌疲勞，呼吸機(jī)依賴，撤機(jī)困難；②表面活性物質(zhì)生成減少，肺順應(yīng)性降低，呼吸功增加；③呼吸中樞對缺氧的敏感性降低，呼吸驅(qū)動功能受損；④免疫功能受損，易并發(fā)感染，且感染不易控制；⑤白蛋白降低引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致肺水腫；⑥呼吸道內(nèi)皮修復(fù)功能受損。因此，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保持正氮平衡對機(jī)械通氣患者早日實(shí)現(xiàn)脫機(jī)至關(guān)重要。

營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)主要包括體重指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑、理想體重百分比、蛋白含量等，因ICU患者的確切體重較難獲得，故將上臂周徑作為評估營養(yǎng)狀況的指標(biāo)更有利于臨床實(shí)施。上臂周徑細(xì)表明營養(yǎng)攝入和體能消耗難以維持平衡或呈負(fù)平衡狀態(tài)。嚴(yán)重營養(yǎng)不良時因呼吸肌的能量消耗超過能量供應(yīng)，患者耐力下降，可導(dǎo)致肺通氣功能進(jìn)行性下降，加重呼吸衰竭。上臂周徑反映的營養(yǎng)狀況可在一定程度上影響AECOPD患者的治療及預(yù)后。ALB能準(zhǔn)確反映營養(yǎng)情況，但由于其半衰期長達(dá)20d，因此不能及時反映營養(yǎng)情況的變化。PA是肝臟合成的糖蛋白，瓊脂電泳時位于白蛋白之前，半衰期約1.9d，其血清濃度可反映肝臟合成和分解蛋白的功能。血清PA是負(fù)急性時相蛋白，在嚴(yán)重感染及較大損傷時都會減少，可作為營養(yǎng)不良的診斷和監(jiān)測指標(biāo)。

COPD合并呼吸衰竭患者腸道功能基本正常，為EN的建立提供了良好基礎(chǔ)。EN營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和分解代謝。此外，Collins等[12]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥機(jī)械通氣患者應(yīng)用EN可明顯縮短ICU呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時間。因直接經(jīng)腸道吸收，對心功能影響小，尤其對COPD合并肺源性心臟病者EN更為適用。此外，EN還有保護(hù)胃腸黏膜的功效，費(fèi)用低廉，應(yīng)用方便，掌握合適的濃度、速度和溫度即可順利進(jìn)行，且能量計算簡單方便。因此EN符合機(jī)體生理需求，有利于維持腸道黏膜屏障和免疫功能。本研究中，兩組患者在一般情況、治療、生命體征穩(wěn)定的情況下撤機(jī)，免疫營養(yǎng)組機(jī)械通氣時間、14d脫機(jī)率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，主要原因在于病情改善，營養(yǎng)狀態(tài)糾正。動態(tài)監(jiān)測PA情況有助于了解患者營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。

Samaras等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于COPD患者單純補(bǔ)充雄性激素可促進(jìn)肌容量，但不足以改善肺功能，在飲食中增加ω-3多不飽和脂肪酸3個月以上即可改善患者炎癥反應(yīng)程度及臨床預(yù)后，提高生存率。有研究結(jié)果顯示，含ω-3脂肪酸的魚油能增加心率變異性，降低心臟性猝死率，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[14]。免疫營養(yǎng)支持爭論的要點(diǎn)在于營養(yǎng)支持的時機(jī)。一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用免疫營養(yǎng)制劑可能對高度應(yīng)激的危重患者不利[15-16]。Grimm等[17]和Fulton等[18]則認(rèn)為對重癥患者應(yīng)該早期使用這類腸內(nèi)營養(yǎng)支持。江志偉等[19]研究指出，圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持使用含ω-3脂肪酸，核苷酸，維生素A、E、C的制劑能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。Beale等[20]在一項(xiàng)由1967年至1998年間12個臨床研究、1400多例患者組成的薈萃分析中指出，免疫營養(yǎng)能明顯降低感染的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時間以及住院天數(shù)，改善患者預(yù)后，但對病死率沒有影響。本研究顯示，AECOPD患者在感染控制良好的前提下，還需要兼顧營養(yǎng)基礎(chǔ)水平的改善及減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平?？傊?，如果患者病情允許，早期應(yīng)用含ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對于AECOPD患者可明顯獲益，能使炎癥指標(biāo)下調(diào)，營養(yǎng)狀況改善，提高脫機(jī)成功率。

[1]Wu RX, Kuang JL. Research progress in clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(6): 519-523. [吳饒仙, 況九龍. 慢性阻塞性肺疾病臨床表型的研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 38(6): 519-523.]

[2]Expert Group for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AECOPD) Diagnosis and Treatment. Chinese expert consensus of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) in diagnosis and treatment (2014 Edition)[J]. Int J Res, 2014, 34(1): 1-11. [慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)[J]. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1):1-11.]

[3]Liu H, Zhang TT, Ye J. Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseases requiring invasive mechanical ventilation[J]. Chin Med J, 2007, 120(4): 287-293.

[4]Shan XZ, Yang WL, Guo J, et al. Effect analysis on prognosis of nutrition risk screening on COPD patients[J]. Chin J Pract Intern Med, 2014, 34(S1): 36. [單錫崢, 楊文蘭, 郭健, 等. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查與COPD患者預(yù)后分析[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014, 34(S1): 36.]

[5]Zheng ZG, Qi YF, Zhu SP. The progress and practice of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Chin J Pract Intern Med, 2010, 30(4): 314-316. [鄭則廣, 齊亞飛, 朱順平. 慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)治療進(jìn)展及實(shí)踐[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2010, 30(4): 314-316.]

[6]van Dam van Isselt EF, Spruit M, Groenewegen-Sipkema KH, et al. Geriatric rehabilitation for patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a naturalistic prospective cohort study on feasibility and course of health status[J]. Chron Respir Dis, 2014, 11(2): 111-119.

[7]COPD Study Group Respiratory Disease Branch of Chinese Medical Association. Chronic obstructive pulmonary disease diagnosis and treatment guidelines (2013 Edition)[J]. Chin J Front Med Sci, 2014, 6(2): 67-80. [中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志, 2014, 6(2): 67-80.]

[8]Jiang BQ. Practice of intestinal nutrition support in critical illness[J]. Parenter Enteral Nutr, 2006, 13(3): 139-141. [蔣寶泉. 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的幾點(diǎn)實(shí)踐體會[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2006, 13(3): 139-141.]

[9]Cilli A, Erdem H, Karakurt Z, et al. Community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring admission to the intensive care unit: risk factors for mortality[J]. J Crit Care, 2013, 28(6): 975-979.

[10]Ahmadi A, Haghighat N, Hakimrabet M, et al. Nutritional evaluation in chronic obstructive pulmonary disease patients[J]. Pak J Bio Sci, 2012, 15(10): 501-505.

[11]Delmore BA. Levine's framework in long-term ventilated patients during the weaning course[J]. Nurs Sci Q, 2006, 19(3): 247-258.

[12]Collins PF, Elia M, Stratton RJ. Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Respirology, 2013, 18(4):616-629.

[13]Samaras N, Samaras D, Chambellan A, et al. Pulmonary rehabilitation: the reference therapy for undernourished patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Biomed Res Int, 2014, 2014: 248420.

[14]Holguin F, Téllez-Rojo MM, Lazo M, et al. Cardiac autonomic changes associated with fish oil vs soy oil supplementation in the elderly[J]. Chest, 2005, 127(4): 1102-1107.

[15]Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and analysis of the literature[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(11): 1980-1990.

[16]Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(5): 834-840.

[17]Grimm H, Kraus A. Immunonutrition-supplementary amino acids and fatty acids ameliorate immune deficiency in critically ill patients[J]. Langenbecks Arch Surg, 2001, 386(5): 369-376.

[18]Fulton AS, Hill AM, Williams MT, et al. Feasibility of omega-3 fatty acid supplementation as an adjunct therapy for people with chronic obstructive pulmonary disease: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2013, 14: 107.

[19]Jiang ZW, Li N, Li JS, et al. The effect of perioperative enteral immunonutrition on host immune and inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients[J]. Parenter Enteral Nutr, 2010, 7(4): 200-203. [江志偉, 李寧, 黎介壽, 等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌手術(shù)病人免疫功能和急性炎性反應(yīng)的調(diào)理作用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2010, 7(4): 200-203.]

[20]Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome[J]. Crit Care Med, 1999, 27(12): 2799-2805.

Clinical use of enteral immune nutrition in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Zhi-cheng, ZOU Jian-feng

Department of Intensive Care Unit, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

ObjectiveTo investigate the use of enteral immune nutrition preparation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD), regard its efficacy in improving nutritional status, and its influence on immunity and the status of acute inflammatory reaction of the patients.MethodsSixty-two AECOPD patients requiring mechanical ventilation in ICU of our hospital were randomly divided into two groups: immune nutrition group [study group, n=32, receiving Ruineng (a product of Huarui Pharmaceutical Ltd.), which contained essential fatty acids, Omega-3 fatty acids, and energy 1.3 kcal/ml]and conventional nutrition group (control group, n=30, receiving the hospital self-made homogenized diet with 1.2 kal/ml). Patients in the two groups took enteral nutrition of equal calorie, and it was given by nasointestinal tube. On the day of admission and the 14thand 18thafter admission, venous blood was obtained for the determination of serum albumin, prealbumin, transferrin, C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), and interleukin-6 (IL-6). At the same time upper arm muscle circumference (MAMC) was measured at the bed side. The 14-day off-respirator rate and mechanical ventilation time within 28 days were compared between the two groups.ResultsThe 14-day off-respirator rate was higher in study group than in control group (P<0.05), and the mechanical ventilation time within 28 days was less in study group than in control group (P<0.05). The pre-albumin, transferrin, and upper arm muscle circumference were higher in study group compared with those in control group (P<0.05); IL-6, CRP, TNF-α levels of study group were lower than those of the control group (P>0.05).ConclusionsCompared with homogenized diet, immune enteral nutrition could better improve the nutritional status and immune function, lower the acute inflammatory response level, increase the success rate of early off-respirator in AECOPD patients, therefore, enteral immune nutrition preparation is a better nutrition support solution for AECOPD.

pulmonary disease, chronic obstructive; nutritional support; respiration, artificial

R563.9

A

0577-7402(2015)05-0411-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.05.17

2015-01-30；

2015-04-08)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

張志成，主任醫(yī)師。主要從事危重癥的臨床診療及研究工作

100048 北京 海軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(張志成、鄒劍峰)