羅曉菊，吳方銀，陳本禎，肖 兵，呂 行，李遠萍，張 瑞

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610045)

【婦幼衛(wèi)生服務(wù)研究】

四川省自然分娩服務(wù)方式現(xiàn)狀分析

羅曉菊，吳方銀，陳本禎，肖 兵，呂 行，李遠萍，張 瑞

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610045)

目的 了解四川省自然分娩助產(chǎn)服務(wù)現(xiàn)狀，為改善助產(chǎn)質(zhì)量提供資料。方法 對四川省21個市(州)產(chǎn)科服務(wù)機構(gòu)進行抽樣問卷調(diào)查，了解其目前的臨床服務(wù)方式，以世界衛(wèi)生組織正常分娩實踐指南為標準進行對比。結(jié)果 目前臨床助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)在A類臨床實踐行為(應(yīng)予鼓勵和有益的方式)使用率不足50%，二甲以上醫(yī)院較下級醫(yī)院執(zhí)行程度好。在A類方法中，“有溫馨一體化產(chǎn)房”“有分娩支持的工具分娩球步行車”“有淋浴設(shè)施”在不同級別的機構(gòu)中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為9.666、8.337、16.132，均P<0.05)，而“有飲食支持”“醫(yī)院提供飲食”“產(chǎn)房有產(chǎn)婦專用座椅”“允許家屬陪伴及全程陪護”在不同級別的機構(gòu)中無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.483、3.820、2.234、1.483，均P>0.05)；B類臨床實踐行為(應(yīng)該淘汰的明顯有害或無效的方法)仍在慣性沿用達50%～100%，90%以上的醫(yī)院采取仰臥位接生體位(χ2=1.105，P>0.05)，大多數(shù)醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的直腸檢查宮口、常規(guī)剔除陰毛、常規(guī)靜脈輸液等產(chǎn)程方法，各級醫(yī)院間使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.1553、6.999、1.560、5.120，均P>0.05)；C類是建議應(yīng)謹慎使用，并需要進一步研究的方法，除二甲以上醫(yī)院合理使用抗生素執(zhí)行較合理(χ2=16.868，P<0.05)，而產(chǎn)程中的人為干預(yù)措施高“第一產(chǎn)程常規(guī)早期人工破膜”“第二產(chǎn)程宮底加腹壓”“產(chǎn)后常規(guī)使用縮宮素”等各級別醫(yī)院間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.169、3.476、6.132均P>0.05)；在D類(常用的但不適當?shù)?方法中，除外有“有溫馨一體化產(chǎn)房”設(shè)備的醫(yī)院，其它醫(yī)院均是將產(chǎn)婦不斷轉(zhuǎn)移至不同的房間待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后觀察；級別高的醫(yī)院會陰側(cè)切率，胎膜早破者常規(guī)平臥位使用率均低于級別低的醫(yī)院，而臨產(chǎn)后全程胎心監(jiān)測在級別高的醫(yī)院使用率高于級別低的醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.529;χ2值分別為13.666、37.425，均P<0.05)。結(jié)論 要加強助產(chǎn)適宜技術(shù)培訓(xùn)，推廣產(chǎn)科服務(wù)新理念，促使自然正常分娩；做好逐層培訓(xùn)，建立有效的機制。

自然分娩；助產(chǎn)；服務(wù)現(xiàn)狀；問卷調(diào)查

世界衛(wèi)生組織(WHO)積極倡導(dǎo)自然分娩，對自然分娩中的關(guān)鍵技術(shù)依照其效用、效益和危害性分為四類，并提出了使用指南，已在全世界推廣20余年，其對促進自然分娩，保障母嬰安康取得了顯著效果。為了解四川省對WHO所提倡的服務(wù)和理念的差距，本文對全省21個市(州)助產(chǎn)機構(gòu)的自然分娩現(xiàn)狀進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

參加“2013年四川省促進自然分娩適宜技術(shù)培訓(xùn)班”的學(xué)員147名，來自全省129家助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，問卷涉及的項目是通過查閱有關(guān)專著和文獻資料進行自制的“正常產(chǎn)服務(wù)方式調(diào)查表”。問卷設(shè)有統(tǒng)一的指導(dǎo)語，采用無記名方式調(diào)查，由專人在學(xué)員前來培訓(xùn)班報到時發(fā)放，當場收回。本次發(fā)放問卷147份，收回147份，回收率100%，排除同一醫(yī)院重復(fù)答卷18份，有效問卷129份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于正常分娩服務(wù)措施進行描述性分析，主要以百分率、均數(shù)和標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)基本情況

本次調(diào)查醫(yī)療保健機構(gòu)129家，其中三甲醫(yī)院21家，二甲醫(yī)院46家，二乙醫(yī)院37家，其它(無等級醫(yī)院、民運醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)25家。三甲醫(yī)院年分娩量在3 000人次以上，二甲醫(yī)院年分娩量在2 000人次左右，二乙醫(yī)院年分娩量在1 000人次左右，而一些無級別醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的助產(chǎn)服務(wù)能力趨于萎縮，年分娩量不足300人次，不同醫(yī)院級別分娩量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。二甲以上大部分醫(yī)院為助產(chǎn)士接產(chǎn)，醫(yī)生負責(zé)難產(chǎn)接產(chǎn)。二乙以下醫(yī)院近60%無助產(chǎn)士配置。本次調(diào)查的助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)的新生兒窒息率高于全國平均水平，不同級別醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；剖宮產(chǎn)率高達40%～60%，二甲以上醫(yī)院高于二乙以下醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；會陰側(cè)切率在級別高的醫(yī)院低于級別低的醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；本次調(diào)查的129家醫(yī)療保健機構(gòu)只有1家開設(shè)了助產(chǎn)士咨詢門診，見表1。

2.2 不同臨床實踐行為的運用情況

WHO在倡導(dǎo)自然的分娩過程中，將分娩過程的臨床實踐行為分為四類：A類是明顯有益應(yīng)予以鼓勵的服務(wù)方法；B類是明顯有害或無效的方法，應(yīng)該淘汰；C類是建議應(yīng)謹慎使用，并需要進一步研究的方法；D類是常用的但不適當?shù)淖龇?。本次調(diào)查的129家助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)運用A、B、C、D四類臨床實踐情況如下。

在A類方法中，“有溫馨一體化產(chǎn)房”和“有分娩支持的工具分娩球步行車”在不同級別的機構(gòu)中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，級別高的機構(gòu)擁有該方法的比例高，見表2。

表1 四川省助產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)基本情況的比較

表2 A類：明顯有益應(yīng)予以鼓勵的服務(wù)方法使用情況[n(%)]

在B類方法中，90%以上的醫(yī)院采取仰臥位接生體位，大多數(shù)醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的直腸檢查宮口、常規(guī)剔除陰毛、常規(guī)靜脈輸液等產(chǎn)程方法，各級醫(yī)院間使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

在C類方法中，“正常產(chǎn)后常規(guī)使用抗生素”級別高的醫(yī)院未使用率高于級別低的醫(yī)院(P<0.05)；而產(chǎn)程中的人為干預(yù)措施高“第一產(chǎn)程常規(guī)早期人工破膜”“第二產(chǎn)程宮底加腹壓”“產(chǎn)后常規(guī)使用縮宮素”等各級別醫(yī)院間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表3 B類：明顯有害或無效的方法及應(yīng)該淘汰使用情況[n(%)]

表4 C類：沒有足夠證據(jù)支持及建議應(yīng)該謹慎使用情況[n(%)]

在D類方法中，除外有“有溫馨一體化產(chǎn)房”設(shè)備的醫(yī)院，其它醫(yī)院100%是將產(chǎn)婦不斷移往不同的房間待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后觀察；級別高的醫(yī)院會陰側(cè)切率低于級別低的醫(yī)院，胎膜早破者常規(guī)平臥位在級別高的醫(yī)院使用率低于級別低的醫(yī)院，而臨產(chǎn)后全程胎心監(jiān)測在級別高的醫(yī)院使用率高于級別低的醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；有5家醫(yī)院不“機械遵守第二產(chǎn)程規(guī)定時間”，見表5。

表5 D類：常用的不適當做法使用情況[n(%)]

3 討論

3.1 正常產(chǎn)分娩支持系統(tǒng)不完善

WHO對正常分娩的定義是：分娩自然發(fā)動，從分娩到整個分娩過程都保持低風(fēng)險(沒有并發(fā)癥)；嬰兒在妊娠第37周至足月42周經(jīng)頭位自然娩出；分娩后產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)良好[1]。1996年國際“改善生育服務(wù)聯(lián)盟CIMS”提出了愛母分娩行動10條措施，減少產(chǎn)時干預(yù)，促進自然分娩。要在妊娠和分娩的全過程對高危因素進行不斷的評估，保護產(chǎn)婦隱私權(quán)，在分娩過程中應(yīng)給予產(chǎn)婦同情和關(guān)懷；提倡無限制提供分娩陪伴者[2-3]。四川省的陪產(chǎn)服務(wù)率不足60%，而全程陪產(chǎn)從臨產(chǎn)到產(chǎn)后2小時的服務(wù)不足30%。級別越高的醫(yī)院陪產(chǎn)率越低，可能是由于分娩量大、醫(yī)務(wù)員不足而無暇顧及產(chǎn)婦的心理需要，同時由于醫(yī)院感染管理要求嚴格限制分娩間人員數(shù)量；而在二乙以下醫(yī)院的陪產(chǎn)服務(wù)僅讓家屬入待產(chǎn)室給產(chǎn)婦進行一般的生活護理，以彌補醫(yī)務(wù)人員不足，并不是從讓產(chǎn)婦減少恐懼感而采取的服務(wù)措施。只有少數(shù)三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施符合現(xiàn)代助產(chǎn)服務(wù)的要求，具有單間分娩間及一體化產(chǎn)房，大多數(shù)醫(yī)院的建筑設(shè)計布局是參照手術(shù)室的要求，按照一類科室布局，嚴格劃分三區(qū)兩通道待產(chǎn)室，分娩間不得有衛(wèi)生間和淋浴設(shè)施[4]，限制了服務(wù)內(nèi)涵的擴展。待產(chǎn)室多為大間多床位，80%以上醫(yī)院的產(chǎn)房只有為1～2分娩間及每間分娩間放置2張以上產(chǎn)床，不能為產(chǎn)婦提供溫馨安全的環(huán)境，產(chǎn)婦的隱私權(quán)無法保障。

3.2 產(chǎn)時服務(wù)理念落后，應(yīng)當淘汰的方法仍廣泛使用

本次調(diào)查的機構(gòu)中，90%以上醫(yī)院均采用平臥位接產(chǎn)，這也是目前國內(nèi)的常規(guī)，是我國正常分娩服務(wù)中與國際實踐標準的一項主要差別。四川地區(qū)的現(xiàn)狀也是一樣，本應(yīng)淘汰禁用的方法，如常規(guī)剔除陰毛、常規(guī)直腸檢查宮口大小，在第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦有持續(xù)的向下用力和屏氣，分娩后常規(guī)子宮探查的方法在各級別醫(yī)院仍廣泛使用[5-7]。說明四川地區(qū)產(chǎn)時服務(wù)理念落后，未將新的服務(wù)理念應(yīng)用于臨床，墨守成規(guī)。檢查宮口大小的傳統(tǒng)方式是通過肛門檢查以避免陰道污染，但現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)無論在分娩期間接受直腸或陰道檢查，產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均相似，而婦女更愿意做陰道檢查[7]?！秼D產(chǎn)科學(xué)》第8版也提出更新觀念、更新助產(chǎn)服務(wù)新知識勢在必行[8]。國內(nèi)外的研究顯示，很多干預(yù)措施有害母嬰健康，并據(jù)此提出新的分娩服務(wù)模式。它將傳統(tǒng)的以醫(yī)務(wù)人員為主體的干預(yù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)婦為中心，保護、支持和促進自然分娩的新模式[1]。

3.3 正確認識“正常產(chǎn)”

自然分娩的目的是用盡可能少的干預(yù)，確保母親和孩子的健康[1]。而我國目前的助產(chǎn)服務(wù)大多是一種以醫(yī)療為中心的模式，人為的干預(yù)產(chǎn)程處理和加速產(chǎn)程進展現(xiàn)象普遍存在。在WHO建議慎用的方法中，僅二甲以上醫(yī)院產(chǎn)后抗生素控制合符要求，可能得力于近年來國家加大對醫(yī)療機構(gòu)合理應(yīng)用抗生素[9]的管理，而基層醫(yī)院的抗生素使用率高達50%以上，可能是因為不輸液病人就會減少住院天數(shù)或是擔(dān)心醫(yī)療設(shè)施簡陋而減少感染。臨產(chǎn)后早期人工破膜、常規(guī)靜脈輸液、第二產(chǎn)程持續(xù)屏氣用力、加用腹壓、全程產(chǎn)時胎心監(jiān)護、常規(guī)會陰側(cè)切、產(chǎn)后常規(guī)使用縮宮素等干預(yù)措施在各級醫(yī)院廣泛使用；使用的初衷可能是提高自然分娩率，但實際上各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率仍居高不下。WHO提倡促進自然分娩的幾個關(guān)鍵措施是：掌握入院時間；提供產(chǎn)時分娩支持系統(tǒng)，建立溫馨產(chǎn)房；產(chǎn)時為產(chǎn)婦提供自由體位；采取非藥物方法減少產(chǎn)婦分娩疼痛。助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)該遵循自然分娩規(guī)律，以孕產(chǎn)婦為中心，減少醫(yī)療干預(yù)，讓“正常產(chǎn)”真正回歸到自然分娩。

3.4 醫(yī)務(wù)人員配置不足問題

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二乙以下醫(yī)院近60%醫(yī)院無助產(chǎn)士配置，對于現(xiàn)代助產(chǎn)服務(wù)關(guān)注分娩中的關(guān)懷可以提高自然分娩，提倡“一對一”的產(chǎn)時服務(wù)，而助產(chǎn)士顯然是最適當和最具有成本效益的提供正常分娩服務(wù)、識別危險因素和并發(fā)癥的衛(wèi)生服務(wù)提供者[10]。衛(wèi)生人員配置不足，特別是在三甲醫(yī)院分娩量大，為增加床位周轉(zhuǎn)率和使用率及減少醫(yī)療風(fēng)險，使得干預(yù)手段如全程電子胎兒監(jiān)護、常規(guī)人工破膜、第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦持續(xù)用力、嚴格限定第二產(chǎn)程時間、加用腹壓等，使得剖宮產(chǎn)率增加，未對孕產(chǎn)婦提高個性化、人性化的服務(wù)。因此，加大對助產(chǎn)技術(shù)人員的配備力度刻不容緩。

3.5 加大促進自然分娩適宜技術(shù)和處理難產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)力度

由于基層助產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員長期缺乏新知識、新技術(shù)的培訓(xùn)，觀念不能及時得到更新，分娩服務(wù)方式和觀念未能跟上適應(yīng)現(xiàn)代助產(chǎn)服務(wù)的要求，因此應(yīng)大力開展促進自然分娩適宜技術(shù)的培訓(xùn)。同時，由于近年來陰道分娩率明顯降低，年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察、難產(chǎn)早期識別以及產(chǎn)程中對產(chǎn)婦全面支持的能力，也缺乏產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、臀位助產(chǎn)等陰道助產(chǎn)技術(shù)的實踐，過高的剖宮產(chǎn)率使醫(yī)務(wù)人員處理難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的能力明顯下降。處置難產(chǎn)的技術(shù)水平是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段，通過對處置難產(chǎn)技術(shù)的逐級培訓(xùn)，提高產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的各種陰道助產(chǎn)操作技術(shù)水平，增強陰道分娩的安全性，以改善醫(yī)務(wù)人員、孕產(chǎn)婦和家屬對陰道分娩的顧慮，降低剖宮產(chǎn)率[10]。

[1]張麗萍,付偉,張毅芬.全球化背景下對"正常產(chǎn)"理論培訓(xùn)的思考[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(S1 ):411

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Current status of natural childbirth services of Sichuan Province

LUO Xiao-ju, WU Fang-yin, CHEN Ben-zhen, XIAO Bing, LYU Hang, LI Yuan-ping, ZHANG Rui

(SichuanProvinceMaternityandChildCareInstitute,SichuanProvincialHospitalforWomenandChildren,SichuanChengdu610045,China)

Objective To investigate the current status of natural childbirth midwifery services of Sichuan Province and to provide information for improving the quality of midwifery. Methods Questionnaire survey of obstetric service institutions in 21states of Sichuan Province was conducted to understand the current services. Normal childbirth practice guidelines of the world health organization (WHO) was taken as standard.Results The utilization rate of class A practice (encouraged and beneficial way) in current clinical obstetric service institutions was less than 50%. The execution in second-grade class-A hospitals or above was better than lower-leveled hospitals. In class A method, there were significant differences in the different levels of institutions in the aspects of a sweet integration room, labor support tools, and shower facilities (χ2value was 9.666, 8.337 and 16.132, respectively, allP<0.05), and there were no significant differences in the aspects of food supply, providing food and drink by hospital, delivery room with maternal special seat, and allowing family members to accompany and full escort (χ2value was 1.483, 3.820, 2.234 and 1.483, respectively, allP>0.05). Class B clinical practice (be eliminated or obviously harmful or invalid) was still used in 50%-100% hospitals. More than 90% of the hospitals took supine position (χ2=1.105,P>0.05), and most hospitals still used traditional rectal examination, rejecting pubic hair and intravenous transfusion. There were no significant differences among different hospitals(χ2value was 4.1553, 6.999, 1.560 and 5.120, respectively, allP>0.05). Class C methods were recommended to be carefully used and needed further research. There were no significant differences in the aspects of artificial intervention measures in labor such as routine artificial rupture of fetal membrane in the first early stage of labor, increasing abdominal pressure at the bottom of the uterus, and routine use of oxytocin postpartum (χ2value was 5.169, 3.476 and 6.132, respectively, allP>0.05) except that reasonable use of antibiotics in second-grade class-A hospitals (χ2=16.868,P<0.05). As for class D methods (common but inappropriate), except for hospitals with sweet integration room equipment, the pregnant women were constantly shift to a different room for delivery and postpartum observation. The episiotomy rate and usage of horizontal position in premature rupture of membranes women were lower in high leveled hospitals than in low leveled hospitals, while the rate of fetal heart monitor in whole stage of labor was higher in high leveled hospitals than in low leveled hospitals (F=6.529,χ2value was 13.666 and 37.425, respectively, bothP<0.05).Conclusion Appropriate technologies of midwifery training should be strengthened, and new ideas of obstetric service should be generalized to promote natural normal childbirth. An effective mechanism should be established to do a good job in training step by step.

natural childbirth；midwifery；current status of clinical service；questionnaire survey

2014-05-31

羅曉菊(1965-)，女，主任護師，產(chǎn)房護士長，主要從事產(chǎn)科臨床護理工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.057

R172

A

1673-5293(2015)02-0331-04