沈 華

(西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西西安 710077)

社區(qū)干預(yù)對高危兒早期智能發(fā)育的影響

沈 華

(西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西西安 710077)

目的 探討早期社區(qū)干預(yù)對高危兒智力發(fā)育的影響。方法 選擇來西安桃園社區(qū)兒童保健門診查體的月齡小于42天的高危兒作為研究對象，按照就診順序?qū)⑵浞譃楦深A(yù)組(169例)和對照組(162例)。干預(yù)組定期進(jìn)行監(jiān)測隨訪，根據(jù)每次的評估結(jié)果制定不同的干預(yù)方案，同時指導(dǎo)家長在家庭中進(jìn)行訓(xùn)練；對照組接受常規(guī)保健管理。在3、6、9、12個月時對兩組兒童行肌張力和姿勢異常的檢查。在3、6、12個月時評定兩組兒童智能發(fā)展?fàn)顩r。結(jié)果 干預(yù)組兒童6、9、12個月時肌張力異常情況明顯低于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為7.10～9.69，均P<0.05)。干預(yù)組6、12個月時智力指數(shù)(MDI)得分和3、6、12個月運(yùn)動指數(shù)(PDI)得分明顯高于對照組(t值為3.29～5.13，均P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)干預(yù)可促進(jìn)高危兒的智力發(fā)育，降低精神發(fā)育遲緩率。

高危兒；社區(qū)干預(yù)；早期；智能發(fā)展

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒重癥技術(shù)的提高，高危兒存活率明顯提高。高危兒有腦損傷的潛在危險，是腦性癱瘓、智力低下、癲癇和心理行為異常的病理基礎(chǔ)，是導(dǎo)致兒童殘障的主要原因。0～3歲是大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，豐富的環(huán)境和經(jīng)驗刺激可促進(jìn)嬰幼兒腦神經(jīng)元突觸的形成和增值，在損傷部位的周圍有效的實(shí)行改組或重建,使腦功能恢復(fù)正常[1]。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的落實(shí)，兒童保健服務(wù)逐步覆蓋到城鄉(xiāng)基層，但目前還沒有一個適用于社區(qū)高危兒監(jiān)測和干預(yù)的管理模式和工作規(guī)范。為探討社區(qū)干預(yù)對高危兒智能發(fā)育的影響，本研究對社區(qū)實(shí)施“醫(yī)生一家長一兒童”的干預(yù)模式和常規(guī)干預(yù)模式進(jìn)行比較，探討社區(qū)高危兒管理模式的發(fā)展。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月至2014年1月出生月齡<42天來西安桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健門診查體的352例高危兒作為研究對象，高危因素符合《高危兒保健》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。高危因素包括：早產(chǎn)及低體重、新生兒高膽紅素血癥、窒息、顱內(nèi)出血和缺血缺氧性腦病(HIE)和新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等。并按照就診順序?qū)⑵浞譃楦深A(yù)組(176例)和對照組(176例)。

1.2 干預(yù)方法

干預(yù)組：從被選為干預(yù)組開始，社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)家長按照《0～3歲兒童：最佳的人生開端》內(nèi)容進(jìn)行家庭訓(xùn)練[3]，對高危兒定期進(jìn)行監(jiān)測隨訪。根據(jù)每次的評估結(jié)果制定不同的干預(yù)方案，對發(fā)育基本正常的采用家庭指導(dǎo)的方式，在語言、運(yùn)動、認(rèn)知、社交以及早期營養(yǎng)、養(yǎng)育環(huán)境等方面指導(dǎo)家長在家庭中訓(xùn)練。要求每周干預(yù)不少于4次，每次訓(xùn)練項目達(dá)到視覺、聽覺、俯臥抬頭、練爬、按摩和手的動作訓(xùn)練6項中達(dá)4項以上，持續(xù)訓(xùn)練8個月以上；對有運(yùn)動發(fā)育落后、肌張力異常、姿勢異常等腦損傷早期表現(xiàn)的運(yùn)用按摩、運(yùn)動療法等進(jìn)行一對一門診干預(yù)訓(xùn)練，抑制異常運(yùn)動和姿勢，促進(jìn)正常運(yùn)動發(fā)育；對確診為“腦癱”、“智力低下”等明顯發(fā)育障礙的轉(zhuǎn)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。對照組：接受日常保健管理，進(jìn)行喂養(yǎng)、營養(yǎng)的指導(dǎo)和體格發(fā)育檢查，復(fù)查發(fā)現(xiàn)肌張力和姿勢異常者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)或轉(zhuǎn)診。

1.3 效果評價

兩組高危兒在3、6、9、12 個月時參照52項神經(jīng)運(yùn)動檢查法檢查肌張力、姿勢等[3]。在3、6、12個月時應(yīng)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表評定兒童的發(fā)展?fàn)顩r，該量表包括智力量表(MDI)、運(yùn)動量表(PDI)。智力量表包括認(rèn)知、語言、社會能力；運(yùn)動量表包括粗大運(yùn)動及精細(xì)運(yùn)動。測量結(jié)果分為3類：69分以下為發(fā)育遲滯，70～79分為臨界狀態(tài)，80分及以上為發(fā)育正常[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童一般資料比較

在352例被研究高危兒中，有21例失訪，有169例干預(yù)組兒童和162例對照組兒童完成了該研究。兩組兒童出生時孕周、體重、性別和高危類型無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1，說明兩組兒童具有可比性，結(jié)果可信。

表1 兩組兒童一般資料比較

2.2 兩組兒童不同月齡段肌張力、姿勢異常情況比較

干預(yù)組兒童6、9、12個月肌張力異常情況明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。3月齡時，干預(yù)組兒童肌張力異常率低于對照組，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。姿勢異常率比較結(jié)果為，各月齡段干預(yù)組兒童均低于對照組兒童，但只有9月齡時有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.3 兩組兒童不同月齡發(fā)育商得分比較

發(fā)育商(developmental quotient,DQ)得分如表3所示，除3月齡時MDI得分兩組無統(tǒng)計學(xué)差異外，其余得分均為干預(yù)組兒童明顯高于對照組兒童。3、6、12月齡組，MDI得分異常檢出率(80分以下)在實(shí)驗組分別為26.6%、15.4%和6.5%，在對照組分別為27.2%、25.3%和28.4%，兩組兒童MDI得分異常檢出率在6、12月齡有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值為5.05和27.79，均P<0.05)。在3、6、12月齡段，PDI得分異常檢出率在實(shí)驗組分別為23.7%、10.7%和3.5%，在對照組分別為24.7%、22.2%和12.3%，兩組兒童PDI異常檢出率在6、12月齡段有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值分別為8.11和8.84，均P<0.05)。提示早期社區(qū)干預(yù)對高危兒智力發(fā)育有明顯促進(jìn)作用。

表2 兩組兒童不同月齡段肌張力、姿勢異常情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of abnormal muscle tension and posture at different age between two groups[n(%)]

表3 兩組兒童不同月齡段DQ得分比較

3 討論

嬰幼兒智力發(fā)育受許多因素影響，不同原因的高危兒，損傷因素和對干預(yù)的反應(yīng)也并不完全一致。本研究按照就診順序?qū)⒈谎芯績和譃楦深A(yù)組和對照組。兩組兒童出生時一般情況和高危類型均無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組兒童具有良好的可比性，結(jié)果真實(shí)、可信。

本研究采用在醫(yī)師指導(dǎo)下的家庭干預(yù)和醫(yī)院綜合康復(fù)治療的模式對社區(qū)高危兒實(shí)施早期干預(yù)治療。隨訪觀察到干預(yù)組兒童肌張力異常率低于對照組兒童，且在6、9、12個月齡段，具有統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步運(yùn)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表對兩組兒童發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)組兒童的MDI和PDI得分明顯優(yōu)于對照組。在12月齡時，干預(yù)組MDI得分異常檢出率為6.5%(11例)，對照組異常檢出率為為28.4%(46例)；干預(yù)組PDI得分異常檢出率為3.5%(6例)，對照組異常檢出率為為12.3%(20例)。這個結(jié)果充分說明了早期康復(fù)干預(yù)可促進(jìn)高危兒的神經(jīng)心理發(fā)育，降低智力低下和腦癱發(fā)生率，改善其預(yù)后，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相符[5-6]。0～2歲是人腦發(fā)育最快、可塑性最強(qiáng)、代償能力最好的時期。神經(jīng)元的樹突生長和髓鞘形成在生后前2年非常迅速。由于有害因素的影響，高危兒的神經(jīng)細(xì)胞生理學(xué)死亡增加，但腦的某些區(qū)域甚至在生后還能再生新的神經(jīng)細(xì)胞，晚期神經(jīng)細(xì)胞移行在大腦皮層持續(xù)到生后5個月，小腦皮層持續(xù)到生后12個月[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后，仍可在功能上形成通路，如軸突繞道投射，樹突出現(xiàn)不尋常的分叉，并產(chǎn)生非常規(guī)性的神經(jīng)突觸，以達(dá)到代償?shù)哪康腫8]。年齡越小受傷大腦代償能力越強(qiáng)，代償能力最好。因此在此期問給予腦損傷高危兒有計劃、有目的、豐富的環(huán)境刺激和功能訓(xùn)練；將大大促進(jìn)受損傷大腦的可塑性，達(dá)到良好的功能代償。通過本研究我們體會到在醫(yī)師指導(dǎo)下的家庭干預(yù)方式經(jīng)濟(jì)、有效方便，切實(shí)可行，容易推廣，適合在社區(qū)開展。

總之加強(qiáng)對高危兒的管理，在醫(yī)師指導(dǎo)下的家庭干預(yù)和醫(yī)院綜合康復(fù)治療的社區(qū)干預(yù)模式，能夠使腦損傷高危兒受損的神經(jīng)功能得到很好的代償，促進(jìn)其神經(jīng)心理發(fā)育，降低智力低下和腦癱發(fā)生率，改善其預(yù)后，提高腦損傷高危兒生存質(zhì)量。

[1]黃友旗,何彩霞,許少瓊,等.高危兒神經(jīng)行為發(fā)育監(jiān)測及早期干預(yù)[J].中國康復(fù),2009,24(4):233-234.

[2]謝鵬,林義雯,謝玲.高危兒保健[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2010:62-67.

[3]鮑秀蘭.0～3歲兒童最佳的人生開端[M].北京:中國發(fā)展出版社，2006:348-357.

[4]尤嘉,陳艷妮,吳俊雅,等.高危兒三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)管理模式價值的研究[J].中國婦幼健康研究,2012,23(5):560-562,572.

[5]李小燕,王慧琴. 高危兒早期干預(yù)600 例療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(6):1129-1130.

[6]劉一凡.早期家庭干預(yù)對早產(chǎn)高危兒智能發(fā)育的影響[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(6):1136-1138.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：劉黎明]

Effects of early community interventions on mental development of high-risk infants

SHEN Hua

(HospitalofXidianGroup,ShannxiXi’an710077,China)

Objective To investigate the effects of early community interventions on mental development of high-risk infants. Methods The high-risk infants younger than 42 days old and taking health care in Taoyuan community were selected as subjects, and they were divided into intervention group (n=169) and control group (n=162) by the turn of visiting. The intervention group was monitored and followed up regularly, and intervention programs were planed for them based on evaluation results. At the same time, their parents were taught to do early education for infants at home. The control group

routine health care management. The percentages of infants with abnormal muscle tension and posture were compared between two groups at the age of 3, 6, 9 and 12 months. Mental development was assessed at the age of 3, 6 and 12 months for two groups. Results The percentage of infants with abnormal muscle tension at the age of 6, 9 and 12 months was lower in the intervention group than in the control group, and the difference was significant (χ2=7.10-9.69，P<0.05). The scores of MDI at the age of 6 and 12 months and the scores of PDI at the age of 3, 6 and 12 months in the intervention group were significantly higher than those in the control group (t=3.29-5.13，P<0.05).Conclusion Early community intervention for high-risk infants can promote their mental development and reduce the rate of mental retardation.

high-risk infants; community interventions; early stage; mental development

2015-01-06

沈 華(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事社區(qū)兒童保健工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.012

R722

A

1673-5293(2015)02-0202-02