吳源泉　徐祺林　阿不都克衣木·牙生

摘要 目的：探討基層醫(yī)院肝囊型包蟲?。℉CE）的手術(shù)治療方式及其療效。方法：收治肝包蟲病患者235例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：農(nóng)牧民患病人數(shù)明顯多于其他職業(yè)人群，且以中年為主。肝包蟲病患者根據(jù)具體病變情況進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了較好的療效。本研究無手術(shù)死亡患者，235例患者均手術(shù)治愈，其中外囊完整剝除術(shù)組發(fā)生大出血1例，經(jīng)輸血、血管修補(bǔ)后治愈。3種手術(shù)方式中內(nèi)囊摘除組術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時(shí)間等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)時(shí)間、出血量等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01）。結(jié)論：基層醫(yī)院針對(duì)肝囊型包蟲病患者采取“個(gè)體化”的手術(shù)方案可取得較好的治療效果。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院；肝囊型包蟲?。皇中g(shù)方式；合理化選擇

肝囊型包蟲?。ê?jiǎn)稱肝包蟲?。┦侨烁腥炯蚪{蟲的幼蟲（棘球蚴）所致的慢性寄生蟲病，屬于自然疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。新疆喀什地區(qū)是以農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)為主的地區(qū)，是肝包蟲病較流行的地區(qū)之一。目前對(duì)肝包蟲病的治療仍然以外科手術(shù)治療為主，藥物治療為輔，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇目前仍有爭(zhēng)論。本研究采用回顧性的方法調(diào)查分析對(duì)我院肝包蟲病患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析，通過研究探索適用于基層醫(yī)院實(shí)際的最佳手術(shù)治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005-2013年收治肝包蟲病患者235例，均為肝囊型包蟲病，其中男123例，女112例，男女比1.1：1，年齡8～78歲，平均42.9歲。術(shù)前均經(jīng)B超及（或）CT確診。首次確診肝包蟲病189例（80.4%），2次以上手術(shù)31例（13.2%）。因右上腹包塊伴腹部隱痛或脹痛不適就診191例（81.3%），體檢或由其他癥狀就診發(fā)現(xiàn)44例（18.7%）。包蟲侵犯第一肝門5例（2.2%），侵犯門靜脈主干3例（1.3%）。包蟲囊腫位于右肝162例（68.9%），左肝34例（14.5%），左右肝同時(shí)受累39例（16.6%）。肝內(nèi)單發(fā)176例（74.9%），多發(fā)59例（25.1%）。包蟲囊腫直徑8～25 cm。

治療方法：所有患者均接受手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式分為3組A組實(shí)施傳統(tǒng)肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)+殘腔外引流術(shù)169例（71.9%），處理殘腔的主要方法是外囊敞開術(shù)。B組實(shí)施肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整剝除術(shù)+腹腔引流術(shù)26例（11.1%），C組行肝包蟲內(nèi)囊完整摘除+外囊次全切除術(shù)+引流術(shù)40例（23.7%）。對(duì)肝包蟲內(nèi)容物破入膽道者加行膽總管探查、T管外引流術(shù)。

觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后平均住院日、單發(fā)囊腫手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)出血量、術(shù)后殘腔并發(fā)癥（膽瘺、感染）、術(shù)后肝功能、胸腔積液、置管時(shí)間等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，（x±s）和百分率表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

235例患者均手術(shù)治愈，無手術(shù)死亡患者，其中外囊完整剝除術(shù)組發(fā)生大出血1例，經(jīng)輸血、血管修補(bǔ)后治愈。內(nèi)囊摘除組術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時(shí)間等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)時(shí)間、出血量等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），見表1。

討論

囊型包蟲病是人誤食細(xì)粒棘球絳蟲終末宿主排出的蟲卵，經(jīng)消化道孵化為六鉤蚴，循門靜脈血行到達(dá)并寄生于組織中，繼之發(fā)育形成病理性變化。在此過程當(dāng)中各臟器和各臟器不同部位血流分布的不同包蟲分布的機(jī)會(huì)也不同。根據(jù)徐秉銀的國(guó)內(nèi)1組3326例包蟲病分析，常見部位依次肝臟（65.5%）和肺（10.0%），其次腸系膜和網(wǎng)膜（2.0%），女性盆腔（0.5%）。

據(jù)調(diào)查，人肝包蟲病的感染率3.1%～31.5%，患病率0.5%～5%，僅新疆每年因患包蟲病而接受手術(shù)者就達(dá)2 000人次以上，已成為危害農(nóng)牧民經(jīng)濟(jì)健康的疾病。

目前治療方法包括手術(shù)治療和阿苯達(dá)唑藥物治療等，外科手術(shù)仍然是治療肝包蟲病的首選方法。我區(qū)境內(nèi)各縣肝包蟲病是以囊型包蟲病為主。對(duì)肝囊型包蟲病手術(shù)常用的術(shù)式有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊次全切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)及外囊肝葉切除術(shù)，其中外囊肝葉切除術(shù)手術(shù)的難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，在基層醫(yī)院臨床開展受到很大限制。

肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)的應(yīng)用及其意義：我區(qū)境內(nèi)各基層縣醫(yī)院目前主要采取前3種手術(shù)方式治療肝囊型包蟲病。肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)是目前治療肝包蟲病的主要手術(shù)方式，本研究采用該術(shù)式169例（71.9%）。內(nèi)囊摘除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。但該療法存在許多不足之處，如術(shù)后復(fù)發(fā)率高（4.5%～20.2%）和殘腔并發(fā)癥多（8.8%～65.8%）等。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛，便于在基層醫(yī)院開展，目前仍在臨床上廣泛應(yīng)用。

肝包蟲外囊完整剝離術(shù)的應(yīng)用及其意義：隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外專家開展肝包蟲囊腫完整剝除術(shù)。國(guó)內(nèi)彭心宇等發(fā)現(xiàn)在緊貼肝包蟲外囊的肝實(shí)質(zhì)存在一層潛在間隙，即纖維膜（作者稱其為“外膜”），沿此間隙可完整摘除肝包蟲囊腫，即“肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)”。此術(shù)式具有并發(fā)癥少、根治性治療肝包蟲等優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)前和術(shù)中將適應(yīng)證把握不當(dāng)，時(shí)常發(fā)生外囊破裂、囊液外溢導(dǎo)致播散。當(dāng)包蟲位置深、靠近肝門、周圍組織粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清，強(qiáng)行剝離很容易破損主要膽管或大血管，引起大出血危及生命。本研究3種手術(shù)方式中外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)耗時(shí)、出血量等均顯著高于其他兩個(gè)手術(shù)組，其中即有1例患者在行肝包蟲外囊剝除術(shù)中因包蟲侵犯門靜脈主干而發(fā)生大出血，情況十分危險(xiǎn)，經(jīng)大量輸血、血管修補(bǔ)后才得以脫險(xiǎn)。本研究采用該手術(shù)26例（11.1%），術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時(shí)間等均顯著低于其他兩個(gè)手術(shù)組。該手術(shù)經(jīng)過多年的不斷探索與創(chuàng)新，逐步走向成熟，并在臨床中廣泛應(yīng)用。但并不是所有肝囊性包蟲病都能行外囊剝除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并符合實(shí)際條件。肝包蟲外囊完整剝除術(shù)中間隙要正確，才可完整剝除囊腫，出血量不多。

肝包蟲內(nèi)囊完整剝除外囊次全切術(shù)的應(yīng)用及其意義：對(duì)包蟲囊腫與周圍組織黏連緊密、難以剝離，緊貼肝門、主要膽道和大血管，分離困難的患者采取內(nèi)囊摘除外囊次全切除術(shù)是取得理想效果的關(guān)鍵，本研究采用該術(shù)式40例（17.0%）。先常規(guī)行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，在手術(shù)時(shí)要按照“無瘤手術(shù)操作原則”來進(jìn)行包蟲外囊次全切除，盡可能地切除了外囊壁，縮小殘腔，從而明顯降低了術(shù)后殘腔并發(fā)癥（感染，膽漏，積液）的發(fā)生率，減少手術(shù)難度及外囊剝除術(shù)所致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到根治肝包蟲病的目的，具有適應(yīng)證廣、手術(shù)難度低、安全性高的特點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。