陳定柱，張 奕，劉進平，林麗華，沈斐敏

·療效比較研究·

介入治療和外科開胸手術治療小兒室間隔缺損的臨床效果對比

陳定柱，張 奕，劉進平，林麗華，沈斐敏

目的 比較介入治療與外科開胸手術治療小兒室間隔缺損(VSD)的臨床效果。方法 選取2012—2014年在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院治療的VSD患兒63例，根據患兒治療方式不同分為介入治療組(n=30)和外科開胸手術組(n=33)。介入治療組患兒接受經導管室間隔缺損封堵術，外科開胸手術組患兒接受外科開胸手術。兩組患兒術后7 d內均行超聲心動圖及心電圖檢查，術后隨訪6個月，比較兩組患兒治療情況(包括手術成功率、手術時間及術后住院時間)、術后殘余分流發(fā)生情況及術后并發(fā)癥(心律失常、新發(fā)瓣膜返流)發(fā)生情況。結果 兩組患兒手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。介入治療組患兒手術時間和術后住院時間均短于外科開胸手術組(P<0.05)。外科開胸手術組患兒術后殘余分流、心律失常和新發(fā)瓣膜返流發(fā)生率均低于介入治療組(P<0.05)。結論 介入治療與外科開胸手術治療VSD的臨床效果相當，但外科開胸手術術后殘余分流發(fā)生率低、并發(fā)癥少，介入治療操作時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快且術后不留瘢痕。

室間隔缺損；介入治療；外科手術；療效比較研究

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是常見的小兒先天性心臟病類型之一，約占全部先天性心臟病的20%[1]。外科開胸手術一直以來被認為是治療VSD的唯一方法，技術較為成熟，且具有效果確切、操作安全、適應證廣等優(yōu)點[2]。近年來，隨著介入治療(即經導管室間隔缺損封堵術)在臨床的廣泛應用，其已開始成為替代外科開胸手術治療VSD的有效方式[3]。但由于該技術操作難度較大，病例選擇較為嚴格，且有造成房室傳導阻滯的風險，其安全性及有效性受到質疑。本研究比較了介入治療與外科開胸手術治療小兒VSD的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—2014年在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院治療的VSD患兒63例，均經彩色超聲檢查確診。納入標準：(1)對心臟有血流動力學影響的單純性膜周部VSD；(2)VSD上緣距主動脈右冠狀動脈瓣≥2 mm，無主動脈右冠狀動脈瓣脫入VSD及主動脈瓣返流；(3)入院前未接受過任何手術治療；(4)年齡≥2歲，體質量≥8 kg；(5)患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)活動性心內膜炎，心內膜有贅生物，或引起菌血癥等其他感染；(2)重度肺動脈高壓伴雙向分流；(3)VSD>14 mm或完全缺如；(4)合并其他心臟畸形。根據患兒治療方式不同分為介入治療組(n=30)和外科開胸手術組(n=33)，兩組患兒年齡、體質量及VSD直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法 外科開胸手術組患兒采用外科開胸手術，具體如下：開胸建立低溫體外循環(huán)后，給予冷心停搏液對冠狀動脈進行灌注，并降低溫度以保護心肌。經右心室壁或右心房壁切口對VSD進行修補，根據VSD位置及大小修剪大小及形狀合適的補片，并選擇合適的縫線進行修補后開放循環(huán)，最后關胸。介入治療組患兒給予經導管室間隔缺損封堵術，具體如下：患兒在兒科完成介入治療，患兒全麻狀態(tài)下經右側股動脈及靜脈進行穿刺，將豬尾導管送入后行左心室及升主動脈造影，以明確VSD的大小、位置、形態(tài)及有無主動脈瓣返流等。并建立股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室→VSD→左心室→升主動脈→降主動脈→股動脈的環(huán)形軌道，在X線及超聲心動圖的引導下將疏松鞘管及封堵器沿股靜脈側送入，并選擇合適的封堵器進行封堵。封堵后10 min，再次對患兒左心室及升主動脈進行造影及超聲檢查，以確定封堵效果是否達到預期標準，封堵滿意后可釋放封堵器。

1.3 觀察指標 兩組患兒術后7 d內均行超聲心動圖及心電圖檢查，術后隨訪6個月。比較兩組患兒治療情況，包括手術成功率(介入治療術后未出現需行外科手術治療的嚴重并發(fā)癥則為手術成功，外科開胸手術術后未死亡則為手術成功)、手術時間及術后住院時間；比較兩組患兒術后殘余分流發(fā)生情況，分為微量(<1 mm)、少量(1～2 mm)、中量(3～4 mm)；并觀察兩組患兒術后并發(fā)癥(心律失常、新發(fā)瓣膜返流)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患兒治療情況比較 介入治療組患兒手術失敗2例，其中1例術后出現心功能不全，彩超提示右房室瓣大量返流，轉入外科行手術治療；另外1例術后12 h出現血尿，經內科保守治療3 d后無好轉，貧血加重，轉入外科行手術治療。外科開胸手術組患兒手術失敗2例，均因術后嚴重肺部感染死亡。兩組患兒手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。介入治療組患兒手術時間和術后住院時間均短于外科開胸手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患兒治療情況比較

注：a為χ2值

2.2 兩組患兒殘余分流情況比較 外科開胸手術組患兒術后殘余分流發(fā)生率為7.0%，其中微量2例、少量1例；介入治療組患兒術后殘余分流發(fā)生率為23.3%，其中微量3例、少量3例、中量1例。外科開胸手術組患兒術后殘余分流發(fā)生率低于介入治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.440，P<0.05)。

2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況 外科開胸手術組患兒術后心律失常和新發(fā)瓣膜返流發(fā)生率均低于介入治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

組別例數心律失常新發(fā)瓣膜返流介入治療組306(60.5)4(34.9)外科開胸手術組332(30.2)1(13.9)χ2值7.9295.103P值<0.05<0.05

3 討論

VSD是指心臟各個室間隔發(fā)育不完整或融合欠佳的一類疾病，包括主動脈干間隔、圓錐間隔、竇部間隔等各個交界處發(fā)育缺如[4]。由于VSD患兒左右心室之間存在壓力差，因此心室的VSD會導致流經心臟的血液發(fā)生分流，引發(fā)肺臟血液增多及肺血管改變，進而導致充血性心力衰竭、肺動脈高壓或艾森曼格綜合征等嚴重并發(fā)癥，且VSD患兒極易罹患呼吸道感染[5]。Yakoumakis 等[6]研究顯示，VSD出現并發(fā)癥前進行及時治療可以完全治愈。外科開胸手術一直被認為是治療VSD的唯一方法[7]，但近年來，介入治療開始在臨床廣泛應用，與外科開胸手術相比，介入治療封堵VSD的技術要求較高、病例選擇受限，且有造成右房室瓣損傷的風險，因此并不適合所有患兒[8]。本研究結果顯示，兩組患兒手術成功率間無差異，但介入治療組患兒手術時間和術后住院時間均短于外科開胸手術組。外科開胸手術或介入治療均存在術后心律失常及瓣膜返流等并發(fā)癥，這是由于外科開胸手術過程中可能由于局部牽拉過度導致傳導束水腫或損傷[9]。部分束支傳導阻滯患兒無明顯臨床癥狀，但雙束支傳導阻滯患兒則有可能發(fā)展成完全性房室傳導阻滯。介入治療后發(fā)生傳導阻滯的機制與手術操作刺激缺損邊緣組織造成水腫，進而影響傳導束傳導有關，由于反復摩擦缺損邊緣導致纖維化瘢痕組織產生進而壓迫傳導系統(tǒng)或由于封堵器直接壓迫傳導系統(tǒng)所致[10]。因此，嚴格掌握介入治療適應證，并注意膜周部與傳導系統(tǒng)之間的空間，在保證完全封堵的情況下盡量選擇小型號的封堵器并縮短手術時間[11]。瓣膜返流也是外科開胸手術與介入治療后的常見并發(fā)癥，右房室瓣及主動脈瓣返流是其主要類型，其原因主要與術中損傷右房室瓣瓣葉及腱索有關[12]。

本研究結果顯示，外科開胸手術組術后心律失常和新發(fā)瓣膜返流發(fā)生率均低于介入治療組，提示外科開胸手術與介入治療相比，能減少傳導束、右房室瓣瓣葉及腱索損傷，具有更高的安全性。另外，本研究結果顯示兩組患兒術后殘余分流發(fā)生率間有差異。外科開胸手術的操作不當是導致術后殘余分流的最主要原因，包括縫針間距過大、位置不佳、深度過深或打結松緊不當等。而介入治療后產生殘余分流主要與封堵器的選擇不合適或封堵器移位有關。

綜上所述，介入治療與外科開胸手術治療VSD效果相當，但外科開胸手術術后并發(fā)癥少，介入治療操作時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快且術后不留瘢痕。

[1]沈群山，張剛成，尚小珂，等.合并重度三尖瓣反流的室間隔缺損經皮介入手術可行性分析[J].中國心血管病研究，2015，13(2)：160-163，192.

[2]張楠，孫品，王志斌.超聲心動圖診斷成年人主肺動脈間隔缺損一例[J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2014，11(2)：71-72.

[3]鐘慶華，鄭鴻雁，張智偉，等.兒童室間隔缺損經導管封堵術后心律失常的隨訪研究[J].中華心血管病雜志，2014，42(10)：840-845.

[4]范美群，馬東星，陸強.經橈動脈介入成功封堵合并主動脈縮窄的室間隔缺損一例[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(5)：386-387.

[5]方恒曉，楊柳山，張賦，等.89例成人法洛四聯(lián)癥經外科手術治療的遠期療效匯總分析[J].現代儀器與醫(yī)療，2014，20(3)：56-59.

[6]Yakoumakis E，Kostopoulou H，Makri T，et al.Estimation of radiation dose and risk to children undergoing cardiac catheterization for the treatment of a congenital heart disease using Monte Carlo simulations[J].Pediatr Radiol，2013，43(3)：339-346.

[7]龍愷，尚小珂，宋來春，等.偏心型封堵器經皮介入封堵室間隔缺損與外科對比研究[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22(11)：707-709.

[8]焦丕奇，李濤，張衛(wèi)澤.兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速臨床特征分析[J].現代儀器與醫(yī)療，2014，20(4)：53-56.

[9]Wiegand G，Sieverding L，Bocksch W，et al.Transcatheter closure of abnormal vessels and arteriovenous fistulas with the Amplatzer vascular plug 4 in patients with congenital heart disease[J].Pediatr Cardiol，2013，34(7)：1668-1673.

[10]陳關良，李海嶸，王衛(wèi)，等.嬰幼兒室間隔缺損介入治療的可行性及遠期療效[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22(6)：376-379.

[11]付松，封志純.經導管封堵膜周部室間隔缺損術后早期房室傳導阻滯發(fā)生的危險因素[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28(12)：1200-1202.

[12]顧君，何國平，李勇.先天性心臟病介入治療臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(3)：54-55.

(本文編輯：謝武英)

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Comparative Study for Clinical Effect on Ventricular Septal Defect in Children between Interventional Treatment and Surgical Open Thoracic Operation

CHENDing-zhu，ZHANGYi,LIUJin-ping,etal.

ZhangzhouHospitalAffilicatedtoFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

Objective To compare the clinical effect on ventricular septal defect in children between interventional treatment and surgical open thoracic operation.Methods From 2012 to 2014，a total of 86 children with ventricular septal defect(VSD)were selected in Zhangzhou Hospital Affilicated to Fujian Medical University，and they were divided into A group(n=30)and B group(n=33)according to therapeutic methods.Children of A group were treated by transcatheter ventricular septal defect occlusion，while children of B group were treated by surgical open thoracic operation.Within 7 days after operation，echocardiography and electrocardiogram examinations were carried out，and both groups were followed up for 6 months，therapeutic conditions(including operation successful rate，operation duration and postoperative hospital stays)，incidence of residual shunts and postoperative complications(arrhythmia and new valve regurgitation)were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of operation successful rate was found between the two groups(P>0.05).Operation duration and postoperative hospital stays of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).The incidence of residual shunts，arrhythmia and new valve regurgitation of B group was statistically significantly lower than that of A group，respectively(P<0.05).Conclusion Interventional treatment has similar clinical effect on ventricular septal defect in children with surgical open thoracic operation，but the incidence of residual shunts and postoperative complications of surgical open thoracic is relatively less，while operation duration of interventional treatment is relatively shorter，the trauma is more milder，the recovery time is shoreer and without scars.

Heart septal defects，ventricular；Interventional treatment；Surgical procedures，operative；Comparative effectiveness research

363000福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院

陳定柱，張奕，劉進平，等.介入治療和外科開胸手術治療小兒室間隔缺損的臨床效果對比[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：54-56.[www.syxnf.net]

R 541.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.016

2015-07-04；

2015-08-14)

Chen DZ,Zhang Y,Liu JP，et al.Comparative study for clinical effect on ventricular septal defect in children between interventional treatment and surgical open thoracic operation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：54-56.