晁獻召

·臨床研究·

替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術中的應用效果

晁獻召

目的 探討替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術中的應用效果。方法 選取2013年1月—2014年2月襄城縣人民醫(yī)院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者術前均采用常規(guī)藥物治療，觀察組患者在此基礎上加用替羅非班治療，比較兩組患者心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、心肌灌注分級(TMPG)，梗死相關血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、術中無復流發(fā)生率，穿刺點出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率。結果 觀察組患者TIMI血流分級、TMPG均優(yōu)于對照組(u=-2.113、-2.426，P=0.034、0.015)，IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率均高于對照組，術中無復流、心血管不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結論 急診介入術中應用替羅非班可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促進微循環(huán)恢復，改善患者預后，減少心血管不良事件的發(fā)生。

替羅非班；心肌梗死；介入手術；應用價值

急性ST段抬高心肌梗死為臨床常見嚴重心血管疾病之一，心肌梗死后恢復心肌血液灌注對挽救心肌、減少心肌梗死等不良事件的發(fā)生及保存心室有效收縮具有重要意義[1]。目前臨床上多采用急診介入術治療急性ST段抬高心肌梗死[2]，但合并血栓患者在治療過程中會導致血栓脫落，造成遠端微循環(huán)二次栓塞或在治療后出血無復流現(xiàn)象[3]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可拮抗血小板聚集，對減少急診介入術中再次栓塞的發(fā)生有明顯作用，并可提高再灌注效果及心肌梗死治療效果[4]。本研究旨在探討替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年2月襄城縣人民醫(yī)院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例。納入標準：患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)并結合相關實驗室檢查明確診斷為急性ST段抬高心肌梗死。排除標準：(1)有明顯出血傾向，對肝素或替羅非班過敏患者；(2)近3個月內(nèi)使用過血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑患者；(3)合并肝、肺、腎功能障礙患者；(4)心功能Ⅲ～Ⅳ級，伴有心源性休克患者；(5)有近期大手術史、腦血管意外及內(nèi)外傷患者；(6)中、重度貧血患者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男29例，女21例；年齡59～78歲，平均年齡(67.4±4.6)歲；合并高血壓35例，糖尿病21例，高脂血癥23例；吸煙27例；有心肌梗死病史者4例。對照組中男28例，女22例；年齡59～79歲，平均年齡(67.5±4.7)歲；合并高血壓36例，糖尿病22例，高脂血癥23例；吸煙26例；有心肌梗死病史者6例。兩組患者的性別、年齡、合并癥、吸煙率、既往史間具有均衡性。所有患者或其家屬在知情同意下簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 方法 所有患者在急診介入術前采用常規(guī)藥物治療，包括口服阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號：121618)、口服硫酸氫氯吡格雷300 mg(賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn)，批號：2670)、動脈鞘內(nèi)注射肝素8 000 U(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：100612-B)；術后口服阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，皮下注射低分子肝素6 000 U，1次/12 h。觀察組患者在急診介入術前加用鹽酸替羅非班(武漢遠大制藥集團有限公司生產(chǎn)，批號：100502)，于冠狀動脈造影前給藥，10 μg/kg靜脈滴注完成后0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注36 h。

1.3 觀察指標 (1)心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級，0級：造影劑未通過，無灌注；1級：病變處少量造影劑通過，遠端血管未見造影劑；2級：遠端血管可見造影劑，但流速較慢，排空延緩，部分灌注；3級：遠端血管見造影劑快速充盈，流速正常，排空正常，完全灌注[5]。(2)心肌灌注分級(TMPG)，0級：心肌組織血管區(qū)未見造影劑；1級：心肌組織血管區(qū)見造影劑流動緩慢，微血管處不能排空；2級：心肌組織血管區(qū)微血管內(nèi)可見造影劑進出延緩；3級：心肌組織血管區(qū)微血管內(nèi)造影劑出入正常[6]。(3)梗死相關血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、術中無復流發(fā)生率。(4)穿刺點出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組患者TIMI血流分級比較 觀察組患者TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.113，P=0.034，見表1)。

表1 兩組患者TIMI血流分級比較(例)

2.2 兩組患者TMPG比較 觀察組患者TMPG優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.426，P=0.015，見表2)。

表2 兩組患者TMPG比較(例)

2.3 兩組患者IRA自溶、ST段回落>50%、術中無復流發(fā)生率比較 觀察組患者IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率高于對照組，術中無復流發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者IRA自溶、ST段回落>50%、術中無復流發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the incidence of IRA autolysis,over 50% fall back of ST segment,no-reflow phenomenon during surgery between the two groups

組別例數(shù)IRA自溶ST段回落>50%術中無復流對照組5023(46.0)33(66.0)6(12.0)觀察組5036(72.0)47(94.0)1(2.0)χ2值6.98612.2503.840P值0.0080.0010.049

注：IRA=梗死相關血管

2.4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者心血管不良事件發(fā)生率為4.0%，高于對照組的16.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P=0.045，見表4)。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events between the two groups

組別例數(shù)穿刺點出血非致死性心肌梗死心源性死亡對照組505(10.0)2(4.0)1(2.0)觀察組501(2.0)1(2.0)0

3 討論

急性心肌梗死的主要發(fā)生機制為：冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊脫落、破裂、出血而導致血小板聚集、黏附及血栓形成，進而導致冠狀動脈閉塞，心肌組織嚴重缺血，嚴重時可誘發(fā)心源性猝死[7]。急診介入術可及時開通急性心肌梗死患者閉塞血管，有效恢復心肌灌注，具有明顯的心肌保護作用[8]。理想的心肌灌注不僅在于恢復冠狀動脈血流，更在于開通心肌微循環(huán)，恢復心肌組織灌注，這對恢復心臟功能恢復和改善患者預后具有重要意義[9]。研究表明，部分急性心肌梗死患者在梗死血管恢復正常通暢后，梗死區(qū)心肌組織仍可存在微循環(huán)障礙，部分心肌組織仍處于缺血狀態(tài)[10]?？寡“寰奂委煘橹委熂毙孕募」Ｋ赖闹匾糠郑R床常采用阿司匹林和氯吡格雷，但易引發(fā)出血，出血風險較高，特別是老年患者，易危及患者生命安全[11]。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為臨床上公認的最強抗血小板聚集藥物，其主要阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合[12]。血小板被激活后而發(fā)生聚集的最終環(huán)節(jié)為纖維蛋白原與血小板暴露的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，相互連接而成聚集體[13]。替羅非班為唯一的運用于臨床上的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在急診介入術前運用替羅非班可預防微循環(huán)阻塞，對恢復并維持冠狀動脈血流灌注有良好效果，且有助于維持遠端血管和微循環(huán)暢通，這對徹底恢復血液灌注、改善心肌缺血具有重要意義。替羅非班的藥理作用機制不同于阿昔單抗，其為非肽類短效選擇性抑制劑，具有可逆性，用藥5 min即可抑制約96%的血小板聚集，t1/2為2 h，停止使用藥物后2～4 h血小板正常聚集功能可恢復，這對防止用藥后出血的發(fā)生具有重要意義[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后TIMI血流分級和TMPG均優(yōu)于對照組，IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率均高于對照組，術中無復流發(fā)生率低于對照組，說明替羅非班可有效減輕急性心肌梗死患者冠狀動脈阻塞程度及微循環(huán)，提高再灌注效果，減輕心肌缺血，有利于促進患者康復。有學者研究指出，替羅非班可減少急診介入術后不良心血管事件的發(fā)生，這與術中及術后及時改善血液再灌注、減少血栓形成風險等有關[15]。本研究結果還顯示，觀察組患者穿刺點出血、非致死性心肌梗死、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，與文獻報道一致。

綜上所述，替羅非班應用于急診介入術可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促進微循環(huán)恢復，改善患者預后，減少心血管不良事件的發(fā)生，值得推廣應用。

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(本文編輯：崔沙沙)

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