姜松國(guó) 朱輝武 王皎華

[摘要] 目的 探討分析個(gè)案管理在重性精神疾病社區(qū)防治康復(fù)中的效用。 方法 隨機(jī)從20個(gè)社區(qū)選取360例病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各180例。試驗(yàn)組給予個(gè)案管理，對(duì)照組患者為病情基本穩(wěn)定但不愿參加管理。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期22個(gè)月規(guī)范化管理治療或隨訪，記錄比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量。 結(jié)果 試驗(yàn)組的療效、服藥依從率、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 個(gè)案管理能夠有效地提高精神病患者生活質(zhì)量，增加治療效果，維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)和諧，具有顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)案管理；重性精神疾??；社區(qū)防治康復(fù)；效果研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0122-04

Effect of case management in treatment of community prevention and rehabilitation of severe mental illness

JIANG Songguo ZHU Huiwu WANG Jiaohua

Department of Psychiatry， the Fourth People's Hospital of Jiangshan City in Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effectiveness of case management in community prevention and rehabilitation of severe mental illness. Methods A total of 360 patients with basic stable major psychiatric illness were randomly selected from 20 communities as the research objects， they were randomly divided into experimental group and control group， each group had 180 cases. The experimental group was given case management， control group were not adopt case management because patients did not agree to attend the case management. Two groups of patients were carried out for a 22-months standardized management and then the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality were recorded and compared. Results In the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality of experimental group were better than the control group， the differences were statistically significant （P all<0.05）. Conclusion The case management can effectively improve the life quality of mental patients， increase the therapeutic effect， maintain and promote social harmony and has obvious social benefit and economic benefit.

[Key words] Case management； Severe mental disease； Community prevention and rehabilitation； Effect of research

重性精神疾病患者發(fā)病時(shí)，極有可能喪失對(duì)周?chē)h(huán)境分辨能力和自我控制能力，并且可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，甚至造成社會(huì)功能?chē)?yán)重?fù)p害，長(zhǎng)期患病者可能給患者本人、家屬及社會(huì)帶來(lái)無(wú)法挽回的損失[1]。由于重性精神疾病自然預(yù)后差、社會(huì)功能傷害明顯、致殘率高的特點(diǎn)，引起國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的重視，然而由于人們長(zhǎng)期的精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏，對(duì)于精神疾病存有偏見(jiàn)，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者患有心理問(wèn)題后都不能及時(shí)地就醫(yī)，這也導(dǎo)致許多重性精神疾病患者散落在社會(huì)，給精神衛(wèi)生工作帶來(lái)極大的困難[2]。個(gè)案管理是一種基于社區(qū)的新型福利服務(wù)供給模式，也是一種新型的醫(yī)療管理模式，于二十世紀(jì)八十年代在西方國(guó)家發(fā)展興起[3]，并在本世紀(jì)初最早引入我國(guó)，目前也開(kāi)始應(yīng)用于慢性疾病的管理。眾多研究表明其在提高治療依從性和自我管理能力等方面具有積極的意義[4，5]。為此，本研究將個(gè)案管理應(yīng)用于重性精神疾病社區(qū)防治康復(fù)中，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)從20個(gè)社區(qū)選取360例病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神病診斷均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②重性精神疾病患者；③與家人共同生活，能夠接受有關(guān)精神衛(wèi)生教育；④小學(xué)以上文化程度；⑤年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎、肝等重要器官?lài)?yán)重疾病患者；②乙醇或其他藥物嚴(yán)重依賴(lài)患者；③無(wú)法配合患者；④妊娠以及哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法則，將上述患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各180例。試驗(yàn)組男84例，女96例；年齡18～62歲，平均（40.48±21.63）歲；精神病史1～12年，平均（5.33±1.27）年；疾病類(lèi)型：精神分裂82例，偏執(zhí)型精神障礙44例，心境障礙29例，分裂情感性精神病18例，其他類(lèi)型7例。對(duì)照組男83例，女97例；年齡19～61歲，平均（40.46±21.38）歲；精神病史1～13年，平均（5.49±1.32）年；疾病類(lèi)型：精神分裂85例，偏執(zhí)型精神障礙42例，心境障礙27例，分裂情感性精神病15例，其他類(lèi)型11例。兩組患者在性別、年齡、精神疾病類(lèi)型、治療前依從性及病情等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予個(gè)案管理，并針對(duì)個(gè)案給予有針對(duì)性地階段性治療方案及生活職業(yè)能力康復(fù)，具體方法為由專(zhuān)業(yè)精神科護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行家訪，每月一次，及時(shí)掌握患者病況，并叮囑患者和家屬，在居家治療過(guò)程中如遇特殊情況及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)務(wù)人員；與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得患者和家屬的信任，并向患者及家屬詳細(xì)介紹相關(guān)精神疾病的居家治療與護(hù)理等相關(guān)常識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)康復(fù)及藥物應(yīng)用進(jìn)行宣教，使患者家屬充分了解疾病治療方法及護(hù)理的重要性；詳細(xì)、通俗地解答患者及家屬提出的相關(guān)問(wèn)題，對(duì)藥物使用方法進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)；身體治療的同時(shí)也要注重心理治療及護(hù)理，通過(guò)情感認(rèn)知等方法對(duì)患者情緒給予有效疏導(dǎo)；每月組織患者進(jìn)行一次精神衛(wèi)生知識(shí)講座，邀請(qǐng)相關(guān)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)宣教，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行討論，共同傳授經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組患者為病情基本穩(wěn)定但不愿參加管理，無(wú)系統(tǒng)的治療及康復(fù)措施。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期22個(gè)月規(guī)范化管理治療和隨訪，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療和隨訪期間兩組患者的服藥依從性、肇事肇禍評(píng)分、療效。①服藥依從性采用自制依從性量表，依從性診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全依從：能夠自愿、按時(shí)依醫(yī)囑服藥；部分依從：不能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥；不依從：難以遵醫(yī)囑服藥。依從率=[（完全依從+部分依從）/總病例數(shù)]×100%。②肇事肇禍評(píng)分采用《衛(wèi)生部重性精神疾病肇事肇禍評(píng)分指南》[7]進(jìn)行評(píng)分，從輕到重分為0～5分。③療效采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）[8]和社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）[8]進(jìn)行評(píng)估，BPRS量表包括關(guān)心軀體健康、焦慮、情感交流障礙、緊張、定向障礙等18項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～7分，總分18～126分，總分反映疾病嚴(yán)重性，總分越高，病情越重；SDSS量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母智能、個(gè)人生活自理、家庭內(nèi)活動(dòng)及家庭外活動(dòng)等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0～2分，總分0～20分，總分反映社會(huì)功能障礙的嚴(yán)重性，總分越高，社會(huì)功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者依從性情況比較

在治療和隨訪期間，試驗(yàn)組的依從率（96.11%）明顯高于對(duì)照組（62.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性情況比較[n（%）]

2.2兩組患者肇事肇禍評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組的肇事肇禍評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肇事肇禍評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組SDSS、BPRS 評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組的SDSS和BPRS評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組SDSS、BPRS評(píng)分比較（x±s，分）

3討論

3.1 重性精神疾病的臨床表現(xiàn)及危害

重性精神疾病是表現(xiàn)極其嚴(yán)重的精神障礙疾病，臨床表現(xiàn)為精神功能障礙或者受損的程度達(dá)到患者本人自知力嚴(yán)重喪失、妄想、幻覺(jué)、行為紊亂、思維障礙等精神病性癥狀，造成患者日常生活受損，不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，并且可能對(duì)社會(huì)公共安全及他人人身安全帶來(lái)極大的威脅，甚至嚴(yán)重影響到社會(huì)的正常功能，精神疾病患者如果不及時(shí)治療可能給社會(huì)帶來(lái)無(wú)法挽回的損失[9，10]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于重性精神疾病患者數(shù)量不斷增加，持續(xù)地對(duì)社會(huì)造成極大危害，引起社會(huì)的廣泛注意和關(guān)注，但患此類(lèi)疾病的患者初期并無(wú)明顯表現(xiàn)，因而耽誤病情?；蛴捎谏鐣?huì)對(duì)精神疾病存有歧視態(tài)度，增加了大多數(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)，致使患者患有心理問(wèn)題后盡量隱瞞病情，不愿面對(duì)自己的病情而不就醫(yī)，這也導(dǎo)致相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)無(wú)法及時(shí)地掌握許多重性精神疾病患者的情況，給精神衛(wèi)生工作帶來(lái)極大的困難[11]。

3.2 重性精神疾病的發(fā)展趨勢(shì)及原因

根據(jù)世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)近些年的調(diào)查結(jié)果顯示：近些年來(lái)我國(guó)成年人人群精神疾病患病率占將近成年人口的兩成，也就是說(shuō)，成年人中幾乎每五個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)患有精神疾病，然而這些患者中只有極少數(shù)因心理問(wèn)題看過(guò)醫(yī)生，而就診的患者中絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展為重性精神疾病[12]。然而重性精神疾病患者自然預(yù)后很差，在缺乏治療的情況下，病情將很不穩(wěn)定，對(duì)社會(huì)功能及公共安全帶來(lái)極大損害，患者自身殘疾率和自殺率也很高。從而可以看出，我國(guó)精神疾病患病率高，但是就診率低，絕大多數(shù)精神疾病患者未能及時(shí)有效地進(jìn)行就診，導(dǎo)致絕大多數(shù)精神疾病患者流落社會(huì)，對(duì)社會(huì)的安全和穩(wěn)定帶來(lái)極大的危害。根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)的不完全統(tǒng)計(jì)，我市現(xiàn)有四千余例重性精神疾病患者，然而只有不到一半的患者在院接受治療，其余大部分病人流落于社會(huì)[13，14]。造成重性精神疾病患者不能或不愿就醫(yī)的原因有很多，其中最主要的原因是國(guó)民對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的匱乏，對(duì)精神疾病患者存有偏見(jiàn)，和無(wú)法承受精神疾病患者長(zhǎng)期帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[15]。精神疾病對(duì)家庭造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一，在所有疾病負(fù)擔(dān)中占有極大比例。由于精神疾病患者無(wú)法進(jìn)行正常的工作，同時(shí)治療疾病需要花費(fèi)巨額的金錢(qián)，使家庭不堪重負(fù)，除此之外，為了防止精神疾病患者有過(guò)激行為，每個(gè)精神疾病患者必須有至少一名家屬陪伴，從而也加大了家庭的負(fù)擔(dān)，這也是導(dǎo)致精神疾病中斷治療的原因之一[16]。

3.3 個(gè)案管理的方法及作用

我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)要求精神疾病防治工作應(yīng)該以社會(huì)為基礎(chǔ)，采用全面康復(fù)手段，積極治療精神類(lèi)疾病[17]。同時(shí)要求各個(gè)地區(qū)相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行精神疾病的查訪，開(kāi)展精神疾病知識(shí)的教育和宣傳，在對(duì)精神疾病患者進(jìn)行持續(xù)有效的基礎(chǔ)管理的同時(shí)，要積極努力地進(jìn)行個(gè)案管理。所謂的個(gè)案管理，是一種針對(duì)患者的個(gè)人情況，為患者制定的具有針對(duì)性的康復(fù)治療與措施，使精神疾病患者可以在社區(qū)內(nèi)得到持續(xù)有效的治療[18]。個(gè)案管理組患者治療依從性提高。個(gè)案管理組可由精神科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生及護(hù)士隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行藥物指導(dǎo)并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物用量、用法，并在不同時(shí)期隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，對(duì)于疾病的治療及患者各項(xiàng)社會(huì)功能的恢復(fù)具有重要意義，同時(shí)個(gè)案管理可以對(duì)精神疾病患者進(jìn)行有效的治療，避免患者治療的中斷，提高社區(qū)治療的質(zhì)量，為精神疾病患者早日康復(fù)提供良好的條件[19，20]。

3.4 本研究臨床效果分析

我院為了使精神疾病患者得到持續(xù)有效的治療，早日恢復(fù)正常的生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)能力，從而幫助患者早日擺脫精神疾病的困擾，重返正常的社會(huì)生活，探討了個(gè)案管理在重性精神疾病社區(qū)管理中的效用以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，重點(diǎn)分析了有效的重性精神疾病社區(qū)管理治療工作模式，為重性精神疾病社區(qū)規(guī)范化管理治療工作，特別是個(gè)案管理提供依據(jù)和指導(dǎo)。本次研究采用實(shí)驗(yàn)前測(cè)試、針對(duì)性管理治療和隨訪等干預(yù)、實(shí)驗(yàn)后測(cè)試的模式，以先隨機(jī)確定社區(qū)、再隨機(jī)確定患者的方法隨機(jī)從20個(gè)社區(qū)選取360名病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的依從率為96.11%，對(duì)照組的依從率為62.22%，試驗(yàn)組依從率明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組的依從率優(yōu)于對(duì)照組，并且試驗(yàn)組的肇事肇禍評(píng)估情況以及療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。從而可以看出個(gè)案管理能夠?qū)窦膊』颊哌M(jìn)行治療，改善患者病情，幫助患者恢復(fù)正常生活，減少對(duì)社會(huì)公共安全及他人安全的威脅，具有明顯的社會(huì)效益。

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（收稿日期：2014-11-05）