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        早期集束化護(hù)理對(duì)小兒膿毒癥患者腸功能的預(yù)防效果觀察

        2015-06-17 16:04:35張雪梅
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2015年12期
        關(guān)鍵詞:預(yù)防效果集束化護(hù)理

        張雪梅

        [摘要] 目的 探討早期集束化護(hù)理對(duì)小兒膿毒癥患者腸功能的預(yù)防效果。 方法 將80例小兒膿毒癥患者按照護(hù)理方式隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40),分別采用常規(guī)護(hù)理與早期集束化護(hù)理干預(yù)。比較兩組患兒護(hù)理干預(yù)前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ評(píng)分)、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平變化情況。結(jié)果 ①兩組護(hù)理后APACHEⅡ評(píng)分均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組護(hù)理前后腸功能障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組護(hù)理后腸功能障礙評(píng)分顯著小于護(hù)理前及對(duì)照組護(hù)理后(P<0.05);②兩組護(hù)理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后血漿D-乳酸水平顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論 早期集束化護(hù)理對(duì)小兒膿毒癥患者腸功能的預(yù)防效果顯著,應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

        [關(guān)鍵詞] 小兒膿毒癥;集束化護(hù)理;預(yù)防效果;腸功能

        [中圖分類(lèi)號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2015)12-0144-03

        Prevention of early cluster nursing of pediatric observation bowel function in patients with sepsis

        ZHANG Xuemei

        Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Hospital of Zibo City in Shandong Province,Zibo 255029,China

        [Abstract] Objective To investigate the effect of early cluster of preventive care for children with bowel function in patients with sepsis. Methods A total of 80 cases of pediatric care in accordance with the manner in patients with sepsis were randomly divided into control group(n=40)with the observation group(n=40),respectively,using conventional cluster nursing care and early intervention. Two groups of children before and after nursing intervention in acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ score),intestinal dysfunction score,D- lactate level changes. Results (1) after two treatments APACHE Ⅱ scores were significantly lower than before treatment(P<0.05),and the APACHE Ⅱ score in observation group was less than that in the control group after treatment (P<0.05); the control group before and after treatment of intestinal dysfunction score had no significant difference(P>0.05),but the observation group care and bowel dysfunction scores were significantly lower than pre-treatment and post-treatment control group(P<0.05); (2)the two groups after treatment plasma D- lactate levels were significantly lower than care before (P<0.05),and the observation group's D- plasma lactate levels were significantly lower than the control group after treatment (P<0.05). Conclusion Early cluster nursing preventive effect on bowel function in patients with sepsis in children significantly and should be promoted in clinical applications.

        [Key words] Pediatric sepsis; Cluster nursing; Preventive effect; Bowel function

        膿毒癥是一種由感染因素而造成的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。全世界每年該病的臨床發(fā)病率約為180萬(wàn),嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30%左右[1]。臨床研究證實(shí),膿毒癥時(shí)發(fā)生腸功能障礙造成腸道菌群失調(diào)與細(xì)菌移位,是造成多臟器功能衰竭(MODS)的始動(dòng)因素,腸道作為體內(nèi)最大的一種免疫器官、儲(chǔ)菌庫(kù)以及內(nèi)毒素庫(kù),參與了MODS的病理生理學(xué)過(guò)程[2,3]。由此可以得知,對(duì)膿毒癥患者腸功能障礙進(jìn)行早期干預(yù)具有十分重要的臨床價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義,是預(yù)防MODS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究選取80例小兒膿毒癥患者作為研究對(duì)象,向其提供早期集束化護(hù)理干預(yù)模式,有效地改善了患兒的胃腸功能,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2011年12月~2014年10月入住我院的80例小兒膿毒癥患者,均符合膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。將其按照護(hù)理方式隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40)。對(duì)照組中男23例,女17例;年齡3~10歲,平均(5.40±0.38)歲;感染源:呼吸道14例,菌血癥12例,腹腔感染10例及不明原因4例。觀察組中男22例,女18例;年齡4~10歲,平均(5.65±0.45)歲;感染源:呼吸道13例,菌血癥14例,腹腔感染9例及不明原因4例。兩組患兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[4]

        ①年齡≤12歲;②存在高度疑似或者確切感染,且具備典型的膿毒癥癥狀;③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證據(jù)支持濃度診斷;④臨床資料完整;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且經(jīng)患兒家屬知情同意。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

        ①器官功能障礙或者衰竭;②無(wú)法復(fù)蘇的臨終狀態(tài);③存在既往胃腸道重建術(shù)史;④發(fā)病前長(zhǎng)時(shí)間胃腸道功能出現(xiàn)紊亂或近一個(gè)月胃腸道急癥;⑤入住ICU<72 h或主動(dòng)要求出院;⑥并發(fā)惡性腫瘤、長(zhǎng)期免疫抑制治療或者免疫功能低下;⑦肝腎功能不全;⑧未經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且未經(jīng)患兒家屬知情同意。

        1.4 護(hù)理方法

        兩組患兒均根據(jù)2012年國(guó)際膿毒癥指南加以治療。對(duì)照組根據(jù)腸功能障礙進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù),主要包括:①若出現(xiàn)腹脹時(shí)給予禁食、胃腸減壓以及肛管排氣等;②給予胃腸動(dòng)力藥物輔助治療;③胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,注意盡量少進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理方案,主要包括:①集束化護(hù)理培訓(xùn):對(duì)參與膿毒癥患兒護(hù)理的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行集束化護(hù)理操作、規(guī)范要求等相關(guān)培訓(xùn),待考核合格之后實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù);③嚴(yán)格的無(wú)菌操作:主要包括手清潔消毒、環(huán)境、設(shè)備、器械及侵入性操作等均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則,并注意定期進(jìn)行檢查。③導(dǎo)管維護(hù):導(dǎo)尿管、輸液管、PICC管、鼻胃管及引流管等導(dǎo)管通暢,防止出現(xiàn)逆流情況,細(xì)菌定植。④留置鼻胃管:作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸送通道,可及時(shí)對(duì)胃腸內(nèi)容物的量及性質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、觀察,必要的時(shí)候可將胃內(nèi)容物吸出,便于緩解腹內(nèi)壓。⑤早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):按照2010年的德國(guó)膿毒癥指南推薦使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者取半坐臥位,按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案配置新鮮營(yíng)養(yǎng)液,使其溫度維持在37℃左右,每天定時(shí)經(jīng)鼻胃管遵循濃度由低到高、由慢到快泵入,并注意對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取預(yù)防措施。⑥清潔灌腸:每日至少3次給予清潔灌腸,及時(shí)將腸內(nèi)排泄物排空,便于促進(jìn)腸道蠕動(dòng),避免直腸內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間滯留而導(dǎo)致的吸收內(nèi)毒素或者腸道細(xì)菌移位。⑦對(duì)腸鳴音及腹肌進(jìn)行檢查:每日至少3次對(duì)患者腸鳴音進(jìn)行檢查,正常腸鳴音約(4~5)次/min,數(shù)分鐘聽(tīng)到1次即為腸鳴音減弱,5 min未聽(tīng)到腸鳴音叩擊腹部仍未見(jiàn)腸鳴音則結(jié)果可能為腸鳴音消失。通過(guò)觸摸檢查腹肌緊張程度,清醒患兒應(yīng)詢(xún)問(wèn)其腹痛情況,判斷腹膜刺激征是否存在。⑧物理促進(jìn)胃腸蠕動(dòng):在清潔腹部皮膚表面之后使用少量無(wú)菌甘油潤(rùn)滑沿著臍周進(jìn)行順時(shí)針輕度按摩,患者可配合的條件下進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng),或者可配合兩側(cè)天樞穴以及足三里等穴位進(jìn)行按揉,以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),避免尖銳物體與皮膚相接觸。

        1.5 評(píng)分方法

        急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ評(píng)分)[6]:總得分為71分,分值越高,表明病情越嚴(yán)重;腸功能障礙評(píng)分[7]:1~3分,分值越高,則表明病情越嚴(yán)重。

        1.6 觀察指標(biāo)

        比較兩組患兒護(hù)理干預(yù)前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ評(píng)分)、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平變化情況。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料均以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分及腸功能障礙評(píng)分對(duì)比

        兩組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組護(hù)理前后腸功能障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組護(hù)理后腸功能障礙評(píng)分顯著小于護(hù)理前及對(duì)照組護(hù)理后(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分及腸功能障礙評(píng)分比較

        (x±s,分)

        注:與本組護(hù)理前,*P<0.05;與對(duì)照組護(hù)理后,△P<0.05

        2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后血漿D-乳酸水平變化對(duì)比

        兩組護(hù)理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后血漿D-乳酸水平顯著小于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后血漿D-乳酸水平變化比較(x±s,μg/mL)

        3 討論

        膿毒癥嚴(yán)重炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能障礙,并出現(xiàn)一定的損傷,胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)損壞,免疫功能低下,菌群功能失調(diào),內(nèi)毒素以及腸源性病菌進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)之中,形成內(nèi)毒素血癥或者菌血癥,從而顯著地加重了患者全身性感染病情,誘發(fā)MODS[8]。腸道屏障依賴(lài)于腸道黏膜完整性、腸道免疫系統(tǒng)、腸道黏膜分泌物以及腸道正常菌群等。膿毒癥早期腸道黏膜以及局部免疫功能可受累,腸道黏膜微循環(huán)暢通性較差,毒素及炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn),對(duì)胃腸黏膜的完整性產(chǎn)生了一定的破壞,從而使得腸道屏障防御功能顯著降低;D-乳酸源于腸道細(xì)菌酵解,可透過(guò)受損腸黏膜而進(jìn)入血液循環(huán)之中。臨床研究表明[9],血漿D-乳酸水平能夠直接地反映腸道屏障功能。本研究中,兩組患兒在護(hù)理干預(yù)前外周血漿D-乳酸水平均處于較高的水平,表明膿毒癥患者早期腸道屏障受損。腸源性假說(shuō)認(rèn)為,腸道毒素以及細(xì)菌的遷移可能成為加重患兒病情的始動(dòng)原因。所以,早期給予胃腸功能保護(hù)干預(yù)非常重要。

        集束化護(hù)理屬于一系列捆綁型的護(hù)理干預(yù)策略,通過(guò)循證收集相關(guān)有效改善結(jié)局的護(hù)理干預(yù)對(duì)策其中某一項(xiàng)措施及與其他措施相互協(xié)助也可獨(dú)立存在,對(duì)于不符合某一項(xiàng)所示適應(yīng)證的患兒則可不必強(qiáng)制執(zhí)行,具有集中性的高效及獨(dú)立性的靈活兩大特征[10,11]。本研究觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)的模式,包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作、導(dǎo)管維護(hù)、留置鼻胃管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、清潔灌腸、對(duì)腸鳴音及腹肌進(jìn)行檢查、物理促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等干預(yù)措施,結(jié)果表明:兩組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)照組護(hù)理前后腸功能障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組護(hù)理后腸功能障礙評(píng)分顯著小于護(hù)理前及對(duì)照組護(hù)理后(P<0.05);兩組護(hù)理后血漿D-乳酸水平均顯著小于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組護(hù)理后血漿D-乳酸水平顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)保護(hù)胃腸道的功能,促進(jìn)胃腸道生理功能恢復(fù),從而有效地預(yù)防了胃腸功能障礙,改善患者預(yù)后。

        綜上所述,早期集束化護(hù)理對(duì)小兒膿毒癥患者腸功能的預(yù)防效果顯著,應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣、應(yīng)用。

        [參考文獻(xiàn)]

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        (收稿日期:2015-02-27)

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