王起 武雷

內因子抗體陽性并顱內病變的脊髓亞急性聯(lián)合變性一例報道

王起 武雷

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；內因子

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于維生素B12缺乏引起的神經系統(tǒng)變性疾病，以脊髓后索和側索損害為主，嚴重者也可累及大腦白質、視神經、脊髓前索、腦干及小腦?，F報道1例內因子抗體陽性且有顱內病變的SCD病例并結合文獻進行討論。

1 病例報告

患者女性，25歲，因“漸進性雙下肢無力、麻木1年半”于2013-12-26入院。患者于2012-07上樓梯時發(fā)現雙下肢發(fā)沉，步態(tài)稍不穩(wěn)，伴膝關節(jié)以下輕微發(fā)木感。上述癥狀緩慢進行性加重。入院前1周患者逐漸不能獨立行走，雙下肢輕微萎縮；入院前1 d患者出現排尿困難。既往“口腔潰瘍”病史4年。查體：雙下肢肌容量減少，左側為著；四肢肌張力正常；雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力4-級，遠端肌力3級；雙側胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜腱反射對稱活躍，雙側膝腱反射、跟腱反射未引出；雙側腹壁反射未引出；雙乳頭水平以下痛覺、觸覺減退，雙鎖骨平面以下振動覺減退；雙側病理征陽性。全身皮膚劃痕征陽性，胸背部以下不泌汗，排尿困難，大便秘結。血常規(guī)示紅細胞計數3.25×1012/L，血紅蛋白107 g/L，紅細胞比積0.315，平均紅細胞體積96.9 fL。免疫檢查示IgE 473.0 IU/mL，IgM 261.0 mg/dL、C3 87.6 mg/dL。維生素B12 51.85 pg/mL，同型半胱氨酸72.90 μmol/L，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體25.47 ru/mL。抗核抗體、抗自身抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體陰性，甲狀腺功能7項正常。腦脊液常規(guī)正常；生化：蛋白456 mg/L，糖、氯化物正常；IgG 3.74 mg/dL，維生素B12 30.00 pg/mL，抗Hu、Ri、Yo抗體及寡克隆區(qū)帶陰性，內因子抗體4.37 Au/mL(參考值范圍：陰性<1.2，陽性≥1.53)。胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛；病理檢查結果示胃(竇)交界型黏膜慢性炎伴急性炎、糜爛，部分腺體增生顯著。13C呼氣試驗陰性。肌電圖示腓腸神經傳導速度減慢，雙側脛神經P40未引出，右正中神經N20潛伏期延長。視覺誘發(fā)電位示P100波峰時值延遲，左眼波幅低于右眼。頭MRI示雙側半卵圓中心對稱長T2信號影，DWI像高信號影(圖1A、1B)。頸椎MRI示頸髓雙側側索、后索長T2信號(圖1C)；胸椎MRI示胸髓未見異常信號，胸髓略變細；腰髓MRI未見異常。

A：頭MRI軸位T2平掃；B：頭MRI軸位DWI；C：頸椎MRI

圖1 患者頭、頸部MRI表現

入院后給予甲鈷銨注射液(500 μg/次，肌肉注射，1次/d)及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(起始量500 mg/d，3 d后減為240 mg/d，以后每3 d減半直至減停)沖擊治療。2014-01-06查血常規(guī)示紅細胞計數3.42×1012/L，血紅蛋白107 g/L，紅細胞比積0.321，平均紅細胞體積93.9 fL，網織紅細胞百分率4.31%；同型半胱氨酸8.80 μmol/L，但神經系統(tǒng)癥狀改善不明顯。出院后繼續(xù)甲鈷胺肌肉注射治療，2014-07-30電話隨訪，患者攙扶下可行走，大小便正常，復查內因子抗體陰性。

2 討論

SCD是維生素B12缺乏引起的神經系統(tǒng)疾病，內因子抗體的存在影響維生素B12與內因子結合入血，從而導致血清維生素B12水平下降，出現相應臨床癥狀。本例患者內因子抗體陽性可能與自身免疫紊亂有關，因其入院時免疫學檢查示IgM、IgG水平升高及C3水平降低，且經治療后抗體為陰性，也提示這種免疫紊亂是可以被糾正的。

維生素B12缺乏可影響所有機體組織，特別是細胞分裂快的組織，如影響造血組織可出現巨幼細胞性貧血，影響中樞神經系統(tǒng)可出現SCD、癡呆、精神障礙、腦白質病變等。但神經系統(tǒng)損害程度與維生素B12水平及貧血程度不一定呈線性關系[1]，可能與病程及平均紅細胞體積相關[2]。此患者病程較長，無貧血表現，神經系統(tǒng)癥狀較重。

SCD影像學上典型表現為脊髓后索長度不等的條形病灶，橫切面上可見雙側對稱區(qū)域倒V型或倒兔耳型病灶，一般無強化，但這些表現并不具有特異性，可能與病程有關。文獻報道MRI上出現病灶者病程多在6個月以內，病灶出現率55.6%，而病程超過6個月者，出現率則為8.3%[3]。此患者病程1.5年，因而無上述特征性改變。本例患者特殊之處為影像學上還表現為顱內對稱的白質病變，這可能與維生素B12缺乏導致髓鞘腫脹斷裂、軸索變性、繼發(fā)大腦白質變性有關。

如何補充維生素B12及是否需用糖皮質激素(簡稱“激素”)是治療內因子抗體陽性的SCD的兩個問題?？诜?，因該病不是維生素B12攝入不足，而是由于維生素B12不能與內因子結合入血，經胃腸道補充沒有效果，因而需腸外補充。有文獻報道在SCD病變過程中可能有免疫機制的影響，激素對維生素B12缺乏導致的炎性反應、脫髓鞘、水腫等神經病理改變有一定作用[4]。本例患者因入院時免疫學檢查提示存在免疫紊亂，在內因子抗體發(fā)現之前即已給予激素治療。

SCD是臨床常見的脊髓疾病，需盡可能查明維生素B12缺乏的原因。對于內因子抗體陽性的SCD患者，治療上需腸外給予維生素B12。

[1]沈雪莉，張紅雷. 脊髓亞急性聯(lián)合變性周圍神經損害臨床及神經電生理表現特點[J]. 中國老年學雜志，2011，31(12): 2332-2333.

[2]Healton EB, Savage DG, Brust JCM, et al. Neurologic aspects of cobalamin deficiency[J]. Medicine, 1991, 70(4): 229-245.

[3]姜明，胡洪濤，閆欣，等.亞急性聯(lián)合變性病程不同時期MRI上病灶出現率及臨床表現的差別[J].中風與神經疾病雜志，2013，30(3): 222-225.

[4]郭軍紅，侯玉立，吳士文，等.對激素治療敏感的脊髓亞急性聯(lián)合變性一例[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2008，15(5): 390-391.

(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.021

100049航天中心醫(yī)院神經內科(王起)；100852中國人民解放軍總醫(yī)院神經內科(武雷)

武雷，Email：wlyingsh@163.com

R734.1

D

1006-2963 (2015)02-0150-02

2014-08-11)