宣風琦，梁 明，孫景陽，榮晶晶，趙麗軍，姚天明，王效增，李 菲，韓雅玲

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116027;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

隨著心臟介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，造影劑誘導(dǎo)的急性腎功能損傷(contrast-induced acute kidney injury，CIAKI)已成為心血管病介入診療圍手術(shù)期并發(fā)癥研究的重點，其臨床危害性極大，可增加患者腎衰竭和死亡的風險［1-4］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自主研發(fā)的微創(chuàng)介入手術(shù)方艙能夠完成多種急診心血管病的介入診療。本科通過邊遠山區(qū)巡診，已初步驗證了方艙內(nèi)進行介入診療救治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者具有高度的可行性［5-8］。本研究將方艙內(nèi)冠心病患者圍手術(shù)期腎功能變化情況與標準導(dǎo)管室內(nèi)患者進行比較，以評估方艙內(nèi)開展介入診療對患者腎功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年4月至9月于微創(chuàng)介入手術(shù)方艙內(nèi)行介入診療的冠心病患者17例(方艙組)以及同時期于標準導(dǎo)管室內(nèi)行介入診療的冠心病患者20例(導(dǎo)管室組)。入選標準:(1)年齡＞18周歲;(2)符合冠狀動脈介入診療手術(shù)指征，包括冠狀動脈造影或冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療;(3)術(shù)前血清肌酐值＜132 μmol/L。排除標準:(1)嚴重腎功能不全患者(腎小球濾過率＜15 ml/min);(2)冠狀動脈CT檢查為左主干病變、復(fù)雜分叉病變、慢性完全閉塞冠狀動脈病變患者;(3)冠狀動脈造影檢查后不適合PCI手術(shù)或需急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)患者;(4)對含碘造影劑有嚴重過敏史者。比較方艙組與導(dǎo)管室組患者基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

組別 例數(shù)(例)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)方艙組 17 61.0±10.6 20.9±2.1 140.0±21.7 82.7±14.3 5.7±1.3 4.3±1.0 2.3±0.7導(dǎo)管室組 20 65.0±9.0 21.4±1.8 143.4±19.5 77.7±20.4 6.6±2.2 4.5±1.6 2.4±1.0

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)前給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂等治療。給予三聯(lián)優(yōu)化抗凝方案，即拜阿司匹林 300 mg/d，氯吡格雷術(shù)前高負荷劑量600 mg/d和術(shù)后高維持劑量150 mg/d，術(shù)中比伐盧定0.75 mg/kg靜脈注射，并以1.75 mg/(kg·h)速度持續(xù)靜脈注射至術(shù)后0.5～4.0 h。術(shù)中常規(guī)備皮、消毒、利多卡因局部麻醉后，選擇橈動脈穿刺置入動脈鞘。冠狀動脈造影術(shù)后，術(shù)者根據(jù)病變血管狹窄嚴重程度，決定是否行PCI手術(shù)。方艙內(nèi)行PCI手術(shù)患者，術(shù)前通過體表心電圖預(yù)判罪犯血管，術(shù)中減少非罪犯血管造影體位(急性心肌梗死患者左冠狀動脈2個體位，右冠狀動脈1個體位);對于罪犯血管，直接用指引導(dǎo)管造影，合適病變選擇直接支架植入術(shù);非靶病變延期處理。應(yīng)用普通肝素抗凝，造影劑選擇碘克沙醇注射液(威視派克，愛爾蘭GE公司)。術(shù)中記錄造影劑用量、手術(shù)時間、支架植入枚數(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液以1.0 ml/(kg·h)的速度進行水化治療12 h，并于術(shù)后24、72 h測定血清肌酐值。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)前，術(shù)后24、72 h的血清肌酐值，以及手術(shù)時間、術(shù)中造影劑用量等;并隨訪1個月內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡性心律失常、腎臟替代治療、再次心肌梗死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組患者術(shù)前、術(shù)后指標比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中兩組患者均經(jīng)橈動脈穿刺實施手術(shù)，方艙組冠狀動脈造影平均時間為(26±6)min，PCI時間為(38±6)min，造影劑用量為(103±10)ml，支架植入(1.4±0.7)枚。導(dǎo)管室組冠狀動脈造影平均時間為(24±8)min，PCI時間為(34±10)min，造影劑用量為(98±12)ml，支架植入(1.5±0.6)枚。兩組患者術(shù)中情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月隨訪，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。兩組術(shù)前、術(shù)后24、72 h的血清肌酐值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清肌酐值比較(±s，μmol/L)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清肌酐值比較(±s，μmol/L)

組別 例數(shù)(例)72 h血清肌酐術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后方艙組17 71.8±14.4 65.4±15.5 72.5±15.4導(dǎo)管室組20 66.7±19.7 64.9±17.1 68.6±19.6

3 討論

造影劑誘導(dǎo)的CIAKI是指血管內(nèi)途徑應(yīng)用含碘造影劑后出現(xiàn)的急性腎功能損害［1］。其診斷標準為:血管內(nèi)注射造影劑3 d內(nèi)血清肌酐較基線值升高25%，或較基線值升高44.2 μmol/L，并排除其他原因［9］。CIAKI的發(fā)生與患者基礎(chǔ)腎功能水平、圍手術(shù)期水化程度、造影劑選擇及用量等因素密切相關(guān)［9-14］。目前，多數(shù)學(xué)者認為，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物、充分水化、術(shù)中減少對比劑用量等可有效預(yù)防造影劑腎?。?］。其中，造影劑的用量與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的圖像質(zhì)量及術(shù)者的嫻熟程度有關(guān)。本研究前期發(fā)現(xiàn)，方艙內(nèi)DSA圖像質(zhì)量Ⅰ級百分比比導(dǎo)管室組高(96.3%比92.6%)［15-18］，但方艙內(nèi) DSA 對冠狀動脈微小病變顯示清晰度較導(dǎo)管室略差。此外，術(shù)者對方艙內(nèi)血管造影機使用的熟悉度及術(shù)者本人的信心度低于在標準導(dǎo)管室內(nèi)開展手術(shù)，這些因素均可能造成方艙內(nèi)介入手術(shù)時間及造影劑用量較標準導(dǎo)管室增多。因此，有必要研究微創(chuàng)介入手術(shù)方艙內(nèi)開展冠心病介入診療術(shù)對患者腎功能的影響情況，為方艙內(nèi)冠心病介入手術(shù)的開展提供安全性依據(jù)。

本研究中，導(dǎo)管室組和方艙組患者均未發(fā)生CIAKI，且術(shù)后24、72 h兩組患者血清肌酐值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，與標準導(dǎo)管室相比，方艙不會加重冠心病患者的腎功能損害。但是，對于合并多CIAKI危險因素的患者，主要包括腎功能不全、糖尿病、高齡、心功能不全、腎毒性藥物等，要慎重考慮是否適合在微創(chuàng)介入手術(shù)方艙內(nèi)進行介入診療。此外，所有患者術(shù)前均應(yīng)進行CIAKI風險評估，高?；颊邍中g(shù)期前后要強化水化治療。除此之外，通過采取減少非罪犯血管造影體位，直接應(yīng)用指引導(dǎo)管對罪犯血管造影等方法，有效地減少了方艙內(nèi)行PCI患者的造影劑用量，最大限度地預(yù)防了造影劑腎病的發(fā)生。

由于本研究樣本量較小，僅初步證明與標準導(dǎo)管室比較，方艙內(nèi)實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)不會加重患者腎功能損害。在今后的臨床應(yīng)用中尚需加大樣本量，進一步證實上述結(jié)果。此外，由于遠離心外科手術(shù)支持，目前方艙內(nèi)開展的PCI手術(shù)僅針對冠狀動脈簡單病變患者，一些難度較大手術(shù)，如慢性完全閉塞病變等復(fù)雜病變，術(shù)后是否會出現(xiàn)CIAKI尚不確定，有待進一步研究。

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