劉欣偉，周大鵬，張 鵬，張春才

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110016;2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433

髖臼是人體最重要的負重大關節(jié)，陳舊性髖臼骨折的手術治療非常棘手。若入路附近存在皮膚感染，則為該類手術的禁忌證。本文通過分析1例髖臼陳舊性骨折伴入路附近皮膚感染的成功救治經驗，提出一種治療理念。現(xiàn)將臨床治療體會及經驗報告如下。

1 病例報告

患者女性，年齡50歲。主訴“車禍致右髖部疼痛、畸形伴活動障礙1個月余，于2008年5月從外院轉入沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科。?？茩z查:右臀部可見一9 cm×5 cm大小的創(chuàng)口黑色皮痂，局部見少量淡黃色滲出液。右髖部略腫脹，右髖關節(jié)各方向活動不能。X線片及CT提示:右側髖臼骨折。臨床診斷:(1)右側髖臼陳舊性骨折(后柱+后壁);(2)右臀部感染。采用常規(guī)的后外側“K-L”入路，首先將感染處黑痂及痂下不健康的脂肪、肌肉等組織切除，逐層切開分離組織后盡可能充分顯露自右側髖臼的坐骨大切跡到坐骨結節(jié)的解剖區(qū)域。術中見右側髖臼骨折，其中較大骨折塊約6.4 cm×3.1 cm×1.9 cm。將骨折復位后，用克氏針臨時固定，應用髖臼三維記憶內固定系統(tǒng)完成髖臼骨折最終的內固定，反復沖洗后關閉傷口，由于表皮張力較大，采用網(wǎng)狀傷口減張以閉合主切口。術后復查X線影像示髖臼骨折復位良好。經隨訪，患者患肢功能良好。見圖1、2。

圖1 術前右側髖臼骨折X線影像

圖2 術后右側髖臼骨折X線影像

2 討論

隨著我國車禍傷的發(fā)生率逐年增高，骨盆、髖臼骨折的發(fā)病率亦逐年上升［1-2］。髖臼骨折多數(shù)系間接暴力所致，暴力經股骨干-股骨近端-股骨頭撞擊髖臼，引起髖臼不同方向、柱壁的骨折，甚至髖關節(jié)脫位。但類似本例患者由直接暴力導致的髖臼骨折較為少見，此類報道較少。本例患者來我院行手術治療時距受傷已超過1個月，雖于外院進行過處置，但來我院時依然存在右臀部手術入路附近的皮膚感染，病情較為復雜。骨盆、髖臼解剖具有不規(guī)則性的特點，骨盆X線平面影像示髂尺線、髂坐線的重疊。此外有時患者合并其他部位的損傷，這些都易轉移醫(yī)師的注意力，極易造成漏診。僅靠X線對移位不明顯的髖臼骨折做出正確診斷是有難度的。本例患者單從X線分析很難判斷出髖臼骨折。因此，對于高能量多發(fā)傷累及骨盆、髖部時，應在挽救生命的前提下，行骨盆及髖臼三維CT重建檢查，以防漏診。

目前，對于髖臼骨折手術的治療時機，多數(shù)學者認為，較早進行手術往往能夠帶來較好的治療效果，受傷后1周左右進行手術較為合適，3周后進行手術雖然患處腫脹情況得以好轉，但骨折復位等操作將變得困難，弊大于利［3-4］。如果傷后已超過120 d，骨折線已經分辨不清，甚至畸形愈合，則很難恢復到解剖復位的程度［2］。對于髖臼骨折的手術治療，原則上是盡量爭取3周內手術，此時髖臼骨折尚為新鮮骨折，骨折的復位操作相對容易，且早期手術對髖臼骨折塊周圍的血運相對有利;特別是對于合并顱腦損傷的患者，往往出現(xiàn)骨折愈合加速的情況，若受傷至手術時間過長，骨折端及周圍骨損傷部分附近的骨痂將使骨折的復位變得十分困難。本例患者盡管從X線看髖臼結構沒有喪失其解剖輪廓，但是從CT來看髖臼骨折并不穩(wěn)定，髖臼后柱骨折塊翻轉，術中可見骨折塊完全移位翻轉。本例患者術后隨訪至今，其右髖臼骨折內固定裝置位置好，未出現(xiàn)骨折塊移位、內固定失效、股骨頭壞死等并發(fā)癥，患側髖功能恢復良好。

目前，對于外科手術而言，患者的全身感染狀態(tài)是手術絕對禁忌證，術區(qū)或鄰近的皮膚創(chuàng)面、感染亦是相對禁忌證。對于髖部手術而言，造瘺口、褥瘡和入路附近皮膚挫傷、水泡形成等情況，極大增加了髖部手術術后感染的概率，甚至成為髖臼骨折手術的禁忌證［5-6］。對于合并皮膚軟組織挫裂傷的髖臼骨折，后期若存在局部感染的情況，處理起來將十分棘手。髖臼作為人體最重要的大關節(jié)，必須得到解剖復位及固定。若骨折復位不良、頭臼對應關系欠佳，將增加術后髖骨關節(jié)炎的發(fā)生率，甚至造成股骨頭壞死，嚴重影響患者預后。然而，若早期手術，又將面臨感染的風險。根據(jù)以往的臨床經驗，通過充分的評估和積極的準備，我科曾對7例合并結腸、膀胱造瘺、褥瘡和入路附近皮膚挫傷感染的復雜性髖臼骨折患者進行了手術，療效均滿意，未出現(xiàn)深部感染［7］。因此，對此類術區(qū)及周圍存在感染病灶或腔道的特殊情況的髖臼骨折，在條件允許時，手術雖然存在較大風險，但并非絕對禁忌。對于陳舊性髖臼骨折，為了最大程度地恢復患者的肢體功能，允許在術區(qū)周圍存在感染風險的情況下進行手術。

外科醫(yī)師處理臨床問題時，亦需要辨證的、哲學的、多方面和多角度進行綜合分析［8］。雖然髖臼骨折伴入路附近皮膚感染的外科治療需要在“禁忌”與“非禁忌”之間尋找一種平衡，但若處理得當，感染已不再是髖臼骨折手術的絕對禁忌證;但如果合并結腸、膀胱造瘺及軟組織等問題，則須在急診多科會診時，主動與相關科室醫(yī)師溝通，造瘺口位置的選擇盡量考慮后期髖臼骨折的處理。于骨科治療階段，密切觀察術區(qū)附近感染區(qū)域的情況，盡最大可能降低感染隱患，提高手術的成功率。

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